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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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"Toute foi nouvelle commence par une hérésie"
"Toda nova fé começa como uma heresia"
R.Aron
(filósofo francês, 1905-1983), Ce que je crois
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á uns cinco anos e tanto, quando apontamos que restrições mecânicas, como anéis ou
bandas e que malabsorção eram
mecanismos inadequados e que poderiam ser
substituídos por mecanismos mais fisiológicos, como
ajustes neuroendócrinos, em cirurgia bariátrica, houve reação feroz.
Houve aqueles que, largamente treinados e habilitados a realizar a Cirurgia de
Fobi-Capella, ofenderam-se antes até de ouvir com atenção
nossa mensagem, uma vez que a difundida Cirurgia de
Capella era tida como um misto de ambas, restrição e
malabsorção. Obviamente, não era uma agressão simples a um
modelo cirúrgico que beneficiou tanta gente, mas sim
um vislumbrar de novas possibilidades.
Como lidávamos há muitos anos com Fisiologia do Intestino Delgado e como
a literatura borbulhava em novidades no controle neuroendócrino pelo tubo digestivo do
ciclo fome-saciedade e da ativação insulínica, outros mecanismos nos eram oferecidos e
estes, diferentemente daqueles, pareciam sim fisiológicos.
Anos passados, andou-se muito. Esclareceu-se que mesmo nas cirurgias
desenhadas para causar restrição e malabsorção, havia implicações neuroendócrinas que parecem
de mais valia que os intentos
originais1. Ficou muito claro que o intestino, mormente
distal, emite sinais neuroendócrinos (como GLP-1 entre outros) acusando o recebimento de
matéria nutritiva e que estes sinais são fundamentais para disparar saciedade, resposta insulínica
e glucogenostática. Meier et
cols.2, mostraram que estes mesmos sinais são responsáveis
pelo clareamento do sangue de seus triglicérides no período pós-prandial.
O intestino que sinaliza mal quando recebe nutrientes se mostrava então como
um causador de distúrbios por saciedade imcompleta, ativação insulínica
inadequada, clareamento insuficiente de lípides do sangue, em suma, obesidade, diabetes e
dislipidemia e os distúrbios que os seguem. E mais surpreendente: diversos procedimentos cirúrgicos
podem melhorar a percepção de nutrientes pelo intestino, amplificando suas respostas neuro-humorais.
Está aberto um campo magnífico. Estudar e compreender as diversas
respostas neuroendócrinas intestinais já permitiu, e permitirá muito mais, o desenvolvimento de
modelos cirúrgicos que aposentem estômagos minúsculos, anastomoses estreitas, anéis contensores
e malabsorção intencional. Mesmo os antes defensores de restrição e malabsorção, hoje
se voltam para os hormônios e ninguém mais quer discutir muito se a anastomose deve ter
onze, doze milímitros ou um anel.
A Revista Brasileira de Videocirurgia (RBVC), claramente vanguardista, acolheu
e estimulou propostas cirúrgicas neste âmbito de diversos autores, de diferentes estados.
Aqui publicamos comunicações preliminares como o uso da Gastrectomia Vertical
como procedimento para obesidade inicial em
20033, que só recentemente foi acolhida
pela Sociedade Americana4 como tal. Igualmente a omentectomia foi reconhecida
como metabolicamente eficaz em artigos de
impacto5.
A cirurgia de cunho metabólico avançou apesar do legítimo contraponto
dos conservadores (e também de alguma ilegítima obstrução, às vezes). O Prof. Dr. Manoel
Carlos Velhote teve sua Livre
Docência6 aprovada na Universidade de São Paulo com um
destes modelos7 aplicados em adolescentes do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas
da USP, e tal modelo é rotineiramente aplicado lá há anos como procedimento de escolha.
Este modelo teve sua comunicação preliminar publicada também aqui na
RBVC8. Dr Fábio Milleo teve seu Doutorado aprovado na Universidade Federal do
Paraná9 estudando o impacto de Entero-omentectomias sobre a Diabetes tipo 2, e já havia antes estudado efeitos sobre
a trigliceridemia10.
Há um grupo forte em Campinas estudando efeito de omentectomias, de
exclusão duodeno-jejunal entre outros modelos. Há a interposição
ileall1 sendo estudada pelos Dr Áureo Ludovico de Paula e Dr Antonio Luiz Vasconcelos de
Macedo12, havendo resultados estimulantes e interessantes em todos esses lugares. Uma de nossas propostas, a
primeira francamente de ação deliberadamente neuroendócrina com restrição e malabsorção
pouco significantes a ser posta em prática, tem seus resultados de cinco anos
publicadas internacionalmente13 e já igualmente reconhecida em revisões
internacionais14. Mesmo a jejunectomia segmentar, seu item mais polêmico, já é vista com outros olhos, posto que muitas centenas de casos foram operados, seus efeitos neuroendócrinos são inegáveis e
na realidade ela se mostra mais segura que a própria gastrectomia vertical. Mesmo no
mais alto fórum cirúrgico, discute-se o grande acúmulo de evidências de que, diante da
dieta moderna, o intestino proximal excessivo atenua a preciosa resposta intestinal
distal15.
Pouca dúvida fica que a Cirurgia Bariátrica no seu senso estrito se apaga (a
cirurgia para o peso). A obesidade se imiscui entre outros desvios metabólicos como a diabetes
tipo II, a dislipidemia e a hipertensão arterial, entre outros, e o tratamento metabólico,
com instrumentos neuroendócrinos tratará a todos, diferenciando modelos para este ou
aquele caso, com maior ênfase neste ou naquele aspecto. Enfim, a Cirurgia Metabólica abrangeu
a Bariátrica, englobando-a.
A mensagem fundamental deste Editorial é de estímulo aos médicos, clínicos
e cirurgiões, para dedicarem-se a absorver toda esta avalanche de novos
conhecimentos enteroendócrinos pois este campo revolucionará nossa profissão, dado o número
potencial de pacientes, tanto quanto a videolaparoscopia o fez. Esta por fantásticos avanços
em tecnologia que mudaram a forma de fazer a mesma operação. Agora, na
Cirurgia Neuroendócrina é o conhecimento e a compreensão que revolucionam não a forma, mas
as cirurgias em si e seus intentos. Devemos colocar de lado as políticas pequenas e as
diferenças de opinião para sim usá-las em colaboração, pois nitidamente o Brasil saiu adiantado
nesta matéria e aqui, juntos, poderemos dar continuidade a essa revolução que reformará
nosso campo de atuação.
Para as Universidades, para os pós-graduandos, para clínicos e cirurgiões em geral, e
também para os pacientes estamos diante de um campo deveras magnífico.
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Endereço para correspondência
SERGIO SANTORO
E-mail: sergio@santoro.med.br
