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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Diverticulo de Meckel e Anemia Crônica: O Papel da Videolaparoscopia
Meckel's Diverticulum and Chronic Anaemia: The Role of Videolaparoscopy
Rafael Omar Giovanardi, Henrique João Giovanardi, Gustavo Fiedler, Luciana Luchese Tonetto
Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade de Caxias do Sul e Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Geral/UCS de Caxias do Sul
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O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do aparelho digestivo, a qual resulta do
fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico. É geralmente assintomático e o diagnóstico pode ser difícil,
especialmente em pacientes adultos, onde muitas vezes é realizado durante o intra-operatório. Estudos mostram que complicações ocorrem em
cerca de 4% dos casos, dentre elas obstrução, diverticulite, hemorragia, intussuscepção e perfuração. A anemia crônica é uma
complicação incomum e poucos relatos existem na literatura. Descrevemos o caso de um paciente que vinha sendo investigado há dois anos
por história de dores abdominais recorrentes e anemia crônica refratária a tratamento. Após a realização de exames de imagem,
apenas o estudo de trânsito intestinal evidenciou um divertículo em intestino delgado. Procedeu-se à ressecção videolaparoscópica do
divertículo. O paciente apresenta-se atualmente em bom estado geral e com normalização dos exames laboratoriais.
Palavras-chave: Divertículo de Meckel, Videolaparoscopia, Anemia Crônica.
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The Meckel's diverticulum is the digestive system's most common congenital anomaly which results from
the omphalomesenteric duct's incomplete closing. It's generally asymptomatic and the diagnostic might be
difficult, specially in adult patients. That's why the diagnostic used to be done at intra-operator process. Research shows troubles
like obstructions, diverticulitis, haemorrhage, intussusception and perforation, might occur in 4 % in the cases. The chronic anaemia is
an unusual complication and just a few reports can be found in the world's literature. We described the case from a patient who had
been being investigated for 2 years due related abdominal's pains and chronic anaemia unmanageable to treatment. After the exams
have taken place, only the intestinal transit evidenced a diverticulum in the small intestine.Then, the patient was underwent to
diverticulum's videolaparoscopic ressection and few days later was performed a laparotomy for intestinal obstruction treatment. The patient
realizes a healthy state all around, as a result of normal laboratory exam
results.
Key words: Meckel's Diverticulum, videolaparoscopy, Chronic anaemia.
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Giovanardi R.O., Giovanardi H.J., Fiedler G., Tonetto L.L. Diverticulo de Meckel e Anemia Crônica: O Papel da Videolaparoscopia. Rev bras videocir 2007;5(3):134-138. |
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Recebido em 04/10/2007 |
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Aceito em 09/10/2007 |
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divertículo de Meckel é a
anomalia congênita mais comum do aparelho digestivo e resulta do
fechamento incompleto do ducto
onfalomesentérico. É geralmente assintomático e o diagnóstico
pode ser difícil, especialmente em pacientes
adultos, onde muitas vezes é realizado durante o
intra-operatório1,
2. Apresenta complicações em cerca
de 4% dos casos, incluindo obstrução,
diverticulite, hemorragia, intussuscepção e
perfuração3. A anemia crônica é uma complicação incomum
e poucos relatos existem na literatura4.
No presente trabalho relatamos o caso de um paciente com anemia crônica e dor
abdominal recorrente devido a um divertículo de Meckel,
no qual a vídeo-laparoscopia mostrou seu
papel diagnóstico e terapêutico.
RELATO DE CASO
Homem, 33 anos, com quadro de dor abdominal e anemia crônica em investigação há
dois anos. Os exames laboratoriais demonstravam hemoglobina de 8,0 g/dl e ferritina < 10 ng/ml.
A anemia foi refratária ao tratamento com
Sulfato Ferroso (Noripurum®). O paciente foi submetido
à endoscopia digestiva alta e colonoscopia com
biópsia do íleo distal, ambos apresentando resultados
normais. A tomografia computadorizada de abdômen
não identificou alterações nos órgãos
intra-abdominais. Além disso, a biópsia medular descartou
causa hematológica. Assim, realizou-se posteriormente
um trânsito intestinal, o qual evidenciou a presença
de divertículo de Meckel com afilamento do íleo
distal e alças intestinais dilatadas.
(Figura-1)
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Figura 1- Estudo de Trânsito Intestinal: em seta, observa-se Divertículo de Meckel concomitante com afilamento de íleo distal. |
Com base nestes achados, o paciente foi submetido à abordagem laparoscópica com
a utilização de quatro trocateres. Durante a
inspeção da cavidade abdominal, identificaram-se
múltiplas aderências intestinais, as quais foram desfeitas
com auxílio de tesoura coaguladora 23x5mm (ULTRACISION Endoscópica) até a
identificação do divertículo de
Meckel. (Figura-2) A secção
deste foi feita com auxílio do endogrampeador
linear cortante 45 mm endoscópico. O procedimento
teve uma duração de 90 minutos.
(Figura-3)
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Figura 2- Identificação de Divertículo de Meckel para ressecção. |
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Figura 3- Secção completa de Divertículo de Meckel com auxílio de endogrampeador linear cortante. |
Entre o sétimo e décimo dia de
pós-operatório o paciente apresentou quadro
de obstrução intestinal sendo novamente submetido
à laparoscopia. Observou-se a presença de
grande distenção de alças, o que impossibilitou a
realização do tratamento laparoscópico. Diante disso,
o paciente foi submetido a uma laparotomia com incisão mediana infra-umbilical e lise das aderências.
O paciente teve boa evolução
pós-operatória, recebendo alta cinco dias após a
laparotomia. O resultado do anatomopatológico da amostra
do intestino delgado confirmou a presença
de divertículo de Meckel sem mucosa ectópica.
Passados nove meses desse procedimento, o paciente apresenta-se em bom estado geral,
sem queixas álgicas, com hemoglobina de 13,3g/dl,
ferro sérico de 100 µg/dl e ferritina de 18 ng/ml.
DISCUSSÃO
O Divertículo de Meckel ocorre em aproximadamente 2% da
população2, 5, sendo mais freqüente no sexo masculino
(3:1)2,6. É resultado
da falha do fechamento do ducto onfalomesentérico
ou vitelino entre a 5ª e 7ª semana de gestação e
se localiza na borda anti-mesentérica do
íleo, geralmente a cerca de 100cm da válvula
ileocecal5.
A incidência de mucosa ectópica no divertículo, derivada de células pluripotentes
que revestem o ducto vitelino varia de 15 a 50%. A mais comumente encontrada é a mucosa
gástrica (mais de 60% dos casos), a mucosa pancreática
é encontrada em cerca de 16%, por outro lado,
uma combinação das duas em 5-12% dos casos.
Outros tipos de mucosa incluem biliar, colônica
e duodenal.2, 6
A maioria dos pacientes com divertículo
de Meckel é assintomática, e apenas 25%
torna-se sintomática. Dos pacientes sintomáticos,
4% apresentarão complicações do DM se tiverem
menos de 20 anos de idade ,2% entre 20 e 40 anos e
inferior a 0,5% em maiores de 40 anos 1, 5,
7. Em recente revisão com 1476 pacientes, 84% destes eram
assintomáticos e as condições mais comumente associadas
com divertículo sintomático foram: idade menor que
50 anos, sexo masculino, divertículo maior que 2cm
e a presença de tecido
ectópico6.
Complicações por divertículo de
Meckel podem ocorrer em 4 a 6% dos casos, sendo as
mais comuns: sangramento, obstrução e
inflamação1, 5. Em crianças, a complicação mais comum é o
sangramento, enquanto que em adultos é a
obstrução intestinal2. A hemorragia comumente decorre
da ulceração da mucosa ileal adjacente, provocada
pela produção ácida proveniente da mucosa
gástrica ectópica, e resulta em hematoquezia
ou melena8.Todavia outra forma não usual, é
a hemorragia crônica, que por vezes é
acompanhada de períodos de remissão, manifestando-se
apenas com dores abdominais e anemia ferropriva
1, 5, 8. Há poucos relatos na literatura sobre o divertículo
de Meckel apresentando-se com dores abdominais e esta forma crônica de
anemia3, 4, 9.
Apesar da disponibilidade e do grande uso de modernas técnicas por imagem, o diagnóstico
pré-operatório do divertículo de Meckel é, muitas
vezes, difícil de estabelecer. Isso porque os sinais e
sintomas mimetizam doenças do dia a dia,
apresentando-se desde um quadro clínico silencioso, como
nas hemorragias crônicas, a quadros de
abdômem agudo.10
Os estudos de transito intestinal seriado com bário têm valor diagnóstico limitado. A
incapacidade de distenção adequada, de separação
das alças intestinais e de falhas na visualização de
pregas mucosas do íleo distal é comum. Por outro lado,
a enteróclise, um aperfeiçoamento do exame
de transito comum, através da entubação e da
infusão contínua de contraste, possibilita uma
distenção moderada dos segmentos suspeitos, bem como
uma fluoroscopia intermitente durante o exame. Contudo, as vantagens da enteróclise são
contra-balanceadas pelo desconforto do paciente e
à exposição contínua à radiação. Ambas as
técnicas têm valor diagnóstico em apenas 60% dos
divertículos de Meckel11, 12.
O papel da TC é geralmente de pouco
valor no diagnóstico. Isso se deve à impossibilidade
de distinção do divertículo de Meckel das
alças intestinais. Caso o divertículo localize-se junto
à região umbilical e/ou estiver em processo
isquêmico, o diagnóstico pode ser suspeitado pela
visualização de uma massa de média densidade aderida à
alça intestinal11, 13.
A cintilografia com Tecnésio
radioativo(Tc99m), usada para detectar mucosa
gástrica ectópica é uma das opções
diagnóstica5. Em
adultos, apresenta uma sensibilidade de 62,5% uma especificidade de 9%, com um valor
preditivo positivo de apenas 60%6, 14.A arteriografia pode
ser um outro exame auxiliar no diagnóstico.
Geralmente é indicada em hemorragias gastrintestinais
ativas ou em episódios limitados. Entretanto,
apresenta-se positiva em apenas 62% dos divertículos de
Meckel complicados6. Assim, para alcançar uma boa
acurácia no diagnóstico é necessária a combinação de
vários estudos, o que acaba por elevar o custo e
prolongar o diagnóstico2.
Dado o aumento da popularidade das cirurgias minimamente invasivas, estudos
recentes sugerem que a laparoscopia é uma alternativa
segura e eficiente tanto para estabelecer diagnóstico
em casos duvidosos, quanto para o tratamento
definitivo do divertículo de Meckel
sintomático1, 2. A abordagem laparoscópica tem a vantagem de ter
um acesso menos traumático, curto tempo de
hospitalização, rápida recuperação e menos dor
pós operatória que a cirurgia
aberta15.
Seguindo os desenvolvimentos recentes dos instrumentos grampeadores, a ressecção
laparoscópica tangencial com uma incisão linear
e grampeamento instrumental além da linha de
base do divertículo têm sido
viável16, 17.Em casos duvidosos, particularmente aqueles com lúmem
intestinal estreito, uma formal ressecção do segmento
intestinal após a confirmação laparoscópica representa
uma alternativa terapêutica segura. Após o
procedimento, o cirurgião deve sempre inspecionar a peça
retirada para assegurar a ressecção completa da
mucosa ectópica.O congelamento da peça para
análise histopatológica pode ser
útil18.
A ressecção laparoscópica do DM
sintomático está claramente indicada. No entanto, os
casos assintomáticos, encontrados incidentalmente,
ainda são muito discutidos. Sanders et al. sugere a
remoção laparoscópica somente em casos de DM
grandes(>5cm) ou que tenham bordas com risco de
torção19. Outros autores, porém, afirmam que
devem ser ressecados desde que as chances de
complicações cirúrgicas sejam baixas
(~4%)20.
Portanto, não há dúvida de que o
divertículo de Meckel, quando sintomático, deve ser
retirado cirurgicamente. Com poucas exceções, a
ressecção laparoscópica mostrou-se segura, custo-efetiva
e uma técnica menos invasiva que a
laparotomia tradicional.2,19-21.Todavia, ainda há controvérsia
em casos de divertículos descobertos
incidentalmente ou sem sintomatologia.
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