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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Colecistectomia Endoscópica: Proposta de
Nova
Técnica Totalmente Transluminal por
Orifícios
Naturais. Resultado Inicial de Estudo
Experimental
em Suínos
Endoscopic Cholecystectomy: Proposal of a New
Technique
Totally Natural Orifices Transluminal. Preliminary
Result
of Experimental Study in Pigs
Luiz Henrique de Sousa, Luiz Henrique de Sousa Filho, Vitor Miranda de Sousa, José Américo Gomides de Sousa, Sérgio Tamura, Daniel Chalela Jr
Estudo Realizado no Curso Imersão em Treinamento de Cirurgia Videolaparoscópica e Treinamento em Cirurgia Endoscópica
Transluminal por Orifícios Naturais (NOTES)
Goiânia, GO
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Objetivos: Propor nova técnica totalmente transluminal por orifício natural para colecistectomia endoscópica, desenvolver modelo
animal para treinamento de colecistectomia endoscópica transvaginal e propor também a introdução de letra "T" nas siglas CETON
(CETTON) e NOTES (TNOTES) quando não houver punção abdominal.
Material e Métodos: Sete fêmeas de suínos foram submetidas a
colecistectomia endoscópica transvaginal mantendo pneumoperitônio com insuflador laparoscópico. Dois endoscópios flexíveis de um canal foram introduzidos pela vagina
sendo um com cateter amarrado para conduzir
CO2 e com pinça de corpo estranho apreendendo a vesícula e outro para dissecação com estilete e pinça hot
biopsy. A vesícula foi retirada pela vagina.
Resultados: Culdotomia segura, sistematização técnica passo a passo em 6 animais. Ocorreram dois casos de
hemorragia do leito hepático, um caso não foi possível apresentar a vesícula após extravasamento da bile, duas perfurações de vesícula e uma perdida na cavidade.
Não houve evisceração pós-operatória. O suíno em que a vesícula perdeu-se na cavidade foi a óbito no pós-operatório. Um animal pós-laparotomia
apresentava cavidade limpa, sem lesões viscerais, cicatrizando a culdotomia e o leito hepático.
Discussão: O objetivo de desenvolver colecistectomia
endoscópica totalmente por orifício natural foi satisfeito com dois endoscópios flexíveis e acessórios corriqueiros. Culdotomia sem intercorrências, sistematização
técnica reprodutível e controle de complicações estimulam a continuidade do treinamento e confirmam como modelo animal para treinamento a fêmea do
suíno. Conclusões: a pesquisa permite concluir que todos os passos da técnica foram sistematizados sem punção abdominal desde a culdotomia até a retirada
da vesícula com equipamentos de uso diário dos endoscopistas e cirurgiões. A fêmea do suíno serve como modelo animal para treinamento. A pesquisa
permite sugerir também acrescentar a letra T, de "totalmente", nas siglas CETON e NOTES quando a colecistectomia for realizada sem nenhuma punção abdominal.
Palavras-chave: COLECISTECTOMIA, TRANSLUMINAL, ENDOSCOPIA, LAPAROSCOPIA.
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Objectives: To propose a new tecnique totally natural orifice transluminal endoscopic cholecystectomy, to develop animal
model for training of transvaginal endoscopic cholecystectomy and introduce the letter T in CETON and NOTES when no
abdominal punction. Materials and Methods: seven femal pigs underwent transvagin endoscopic cholecystectomy maintaining
pneumoperitonium with laparoscopic insuflator. Two flexible one-channel endoscopes were introduced into the vagina. One with a cateter to conduct
CO2 and with a grasper for foreign bodies to secure the gallbladder, the other to do the dissection with needle knife and hot biopsy grasper. The gallbladder was removed
through the vagina. Results: a safe culdotomy, technique systematization step by step in six animals. Where two cases of hemorrhages in the liver area, one
case was not able to be present the gallbladder after it perfuration, in two there were perferations of the gall bladder, and in one the gall bladder was lost in
the cavity. Didn't have post operative evisceration. The pigs in one the gall bladder was lost in the cavity died. A laparotomy on one animal showed a
clean cavity, without visceral lesions, culdotomy and liver area scarring well. Discussion: the objective of developing a totally natural orifice
endoscopic cholecystectomy was satisfactory with two flexible endoscopes and standard instruments. The culdotomy without complications, the
technique systematized and the control of complication stimulating continued training and omfirms the female pigs as animal model for training. Conclusions:
the procedure permit to conclude the step of technique was systematized without abdominal puncture, since culdotomy until gallbladder remotion,
with standard equipment of endoscopists and surgeon. The female pig serve as animal model for training. This experiment permits to suggest adding the
letter T of "totally" in the abbreviations CETON and NOTES when the cholecystectomy was performed whithout abdominal punction.
Key words: CHOLECYSTECTOMY, TRANSLUMINAL, ENDOSCOPY, LAPAROSCOPY.
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Sousa L.H., Sousa Filho L.H., Sousa V.M., Sousa J.A. G., Tamura S., Chalela Jr D. Colecistectomia Endoscópica: Proposta de Nova Técnica Totalmente Transluminal por Orifícios Naturais. Resultado Inicial de Estudo Experimental em Suínos. Rev bras videocir 2007;5(2):90-102. |
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Recebido em 17/06/2007 |
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Aceito em 05/07/2007 |
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princípio minimamente invasivo para tratamento de doenças
abdominais norteia os rumos da cirurgia há
séculos1. Mas é no século XX, a partir da década de
1950, que se desenvolvem procedimentos diagnósticos
e terapêuticos endoscópicos como a CPRE,
polipectomia, mucosectomia, ligadura e esclerose
de varizes2,3.
Com o advento da cirurgia videolaparoscópica, em 1988, e seu rápido e
revolucionário crescimento em todo o mundo na década de
1990, foi possível obter vantagens incontestáveis sobre
a cirurgia aberta, não mais discutidas nos dias de
hoje: menor dor pós-operatória, estética, menor tempo
de internação, recuperação rápida pulmonar e
retorno mais precoce às atividades laborais
4.
A procura por táticas e técnicas
cirúrgicas menos invasivas continua promovendo
pesquisas experimentais. A cada dia, surgem na
literatura mundial novos procedimentos que visam
melhorar a recuperação pós-operatória, bem como reduzir
os riscos, de maneira a superar os resultados
oferecidos pelos métodos videolaparoscópicos
5.
KALOO e cols. (2004) realizaram estudos experimentais em suínos, demonstrando ser
factível avaliar a cavidade peritoneal através de
abertura da parede gástrica, com a introdução de
endoscópio peroral, por onde se realizaram biópsias
hepáticas. O fechamento da parede gástrica, nestes casos,
foi efetivado com clipes 6.
JAGANNATH e cols.7 (2005) realizaram ligadura tubária trans-gástrica em suínos,
sem complicações. PARK e cols.8
(2005) realizaram colecistectomia e colecisto-gastro-anastomose
por via trans-gástrica em suínos, introduzindo
2 endoscópios peroral e realizando
pneumoperitônio por um trocarte transparietal. KANTSEVOY e
cols.9 (2005) realizaram em suínos,
gastro-jejunostomia com endoscópio peroral em overtube via
trans-gástrica, usando irrigação de antibiótico no
estômago como profilaxia de infecção e instrumento de
sutura para ocluir a gastrotomia.
Cirurgias pélvicas também foram
experimentadas por WAGH e cols.10 (2005) que
realizaram, em suínos, ooforectomia e
histerectomia parcial com endoscópio peroral em overtube,
via trans-gástrica, também fazendo profilaxia
de infecção com irrigação de antibiótico no estômago.
Avanço tecnológico foi apresentado
por vários autores. SWANSTROM e cols.11
(2005), desenvolveram uma plataforma para acesso
trans-gástrico à cavidade abdominal com vários canais
de instrumentação, incluindo afastadores de
fígado. LEHMAN e cols.12 (2006) demonstraram o
desenvolvimento de robótica associando endoscopia e
laparoscopia em animais. BARDARO e
SWANSTRÖM13 (2006) analisaram o
desenvolvimento de endoscópios avançados
denominados "R-scope" (Olympus, Tokyo, Japan) e o
Transport and Cobra Scopes (USGI Medical, San
Capistrano, CA), e concluíram que estes
instrumentos facilitavam o manuseio das pinças, com
angulações que permitiam a dissecação
tecidual. SWANSTRÖM14 (2006) analisou novamente
novos equipamentos que auxiliam os procedimentos minimamente invasivos quais sejam "R-scope" e
o Transport Scope (USGI Medical) quanto a visualização dos órgãos. Analisou também o
Eagle Claw (Olympus) e o Swain System (Ethicon),
bem como o G-prox (USGI), todos responsáveis
pela aproximação dos tecidos, concluindo que
estes aparelhos não só permitiam uma angulação de
visão suficiente como também qualidade de
imagem satisfatória e manuseio de pinças favorável
para dissecação dos tecidos.
ERGSTRÖM e cols.15 (2006)
realizaram anastomoses gastrojejunais por via
trans-gástrica utilizando endoscópio de duplo canal WAGH
e cols.16 (2006) realizaram ooforectomia
e salpingectomia por via trans-gástrica com endoscópio flexível. KANTSEVOY e
cols.17 (2006) realizaram esplenectomia trans-gástrica em
suínos com endoscópios de duplo canal. KANTSEVOY
e cols.18 (2007) acessaram a cavidade
abdominal utilizando instrumentos semelhantes aos kits
de gastrostomia endoscópica trans-gástrica, em
suínos. HU e cols.19 (2007) realizaram em suínos,
correção de hérnias ventrais por via endoscópica
trans-gástrica.
A maioria dos procedimentos relatados atualmente utiliza um acesso trans-abdominal
para manutenção de pneumoperitônio ou mesmo
para passagem de pinças que auxiliam nas
dissecações endoscópicas. Utiliza também ótica
de videolaparoscopia para facilitar a visualização
da imagem em posição anatômica habitual,
tornando estes métodos híbridos, associando a
abordagem videolaparoscópica com a abordagem
endoscópica por orifícios naturias.
Baseados nestas experiências relatadas, SOUSA e
cols.20 (2007) iniciaram
experimentação em cães e suínos, no Centro de Treinamento
em Cirurgia Endoscópica Transluminal por
Orifícios Naturais na Cidade de Goiânia, Estado de
Goiás, Brasil, realizando abertura da parede gástrica
e acesso à cavidade abdominal e abordagem
da vesícula biliar. As principais dificuldades
encontradas com o acesso trans-gástrico utilizando
equipamentos comuns da endoscopia peroral foram a
visão invertida da vesícula biliar que ocorre quando
se realiza a manobra de u-turn nos gastroscópios
usados no experimento e a impossibilidade de
apresentação da vesícula biliar sem o uso de pinças
introduzidas por abordagens laparoscópicas através de trocartes.
MARESCAUX e cols.21 (2007)
divulgaram pelo site Websurg um vídeo denominado de
"The first totally NOTES cholecystectomy"
demonstrando uma colecistectomia em humano onde realiza
e mantém pneumoperitônio, bem como apreendem
e apresentam a vesícula biliar, através de punção
no hipocôndrio direito com apenas um trocarte por
onde introduziram uma pinça de apreensão. A
imagem no monitor e a dissecação da vesícula foram
possíveis através da introdução de um gastroscópio
na cavidade abdominal, através da vagina e
culdotomia.
Este método demonstrado em vídeo foi
um método híbrido devido à necessidade da
realização da punção abdominal.
Visando desenvolver um método capaz de realizar a colecistectomia endoscópica
totalmente por orifício natural, onde seria possível realizar
e manter pneumoperitônio, apresentar a
vesícula, dissecar seu pedículo, bem como
descolá-la seguramente do leito hepático e retirar a mesma
por orifício natural sem necessidade de
punções abdominais, seja com agulha de Veress ou
trocartes; estimulados pelos recentes avanços mundiais
em cirurgias endoscópicas orificiais e pela
possibilidade do uso da via vaginal através da
culdotomia demonstrada como já referido,
desenvolveu-se experimentalmente a presente técnica utilizando
um modelo animal consagrado pelos trabalhos
publicados recentemente.
OBJETIVOS
Desenvolver e propor uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva para acesso
à cavidade abdominal, manutenção de
pneumoperitônio e realização de colecistectomia
endoscópica transluminal, totalmente por um
orifício natural, sem nenhuma punção abdominal.
Desenvolver um modelo animal para experimentação e treinamento em
colecistectomia endoscópica transvaginal.
Propor a introdução de mais uma letra
"T" na palavra CETON (sigla em português
para Cirurgia Endoscópica Transluminal por
Orifícios Naturais) transformando-a na palavra
CETTON (sigla de Cirurgia Endoscópica
Transluminal Totalmente por Orifícios Naturais), quando
o procedimento for realizado sem nenhuma
punção abdominal.
Propor a introdução da letra "T" na
palavra NOTES (sigla em inglês para Natural
Orifices Transluminal Endoscopic Surgery),
transformando-a na palavra TNOTES, (sigla de Totally
Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery),
quando o procedimento for realizado sem nenhuma
punção abdominal.
MATERIAL E MÉTODOS
Caracterização dos Equipamentos e Instrumentais
São utilizadas duas torres completas de videoendoscópios flexíveis com um canal de
trabalho cada, sendo um da marca PENTAX (Japão) e
outro EMS (Alemanha), bem como uma torre completa de videolaparoscópio da marca STORZ
(Alemanha), um aspirador da marca OLIDEF (Brasil)
e um bisturi elétrico da marca DELTRONIX (Brasil).
Externamente ao tubo de inserção
do endoscópio PENTAX é amarrado, com fio de
algodão 2-0, um equipo de soro que tem como
finalidade conduzir gás carbônico do insuflador, visando
manter e repor, quando necessário, o
pneumoperitônio durante o procedimento (Figura-1). Como
acessórios de endoscopia e instrumentos de trabalho
são utilizados (Figura-2):
a - uma pinça de hot biopsy,
b - um estilete construído à partir de
uma alça de polipectomia danificada,
c - uma alça de polipectomia,
d - uma tesoura endoscópica,
e - uma agulha de esclerose,
f - três seringas descartáveis para
lavagem do sítio cirúrgico e injeção sub-peritoneal.
g - um bastão de ponta romba para
realização da culdotomia posterior.
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Figura 1 - Endoscópio com cateter amarrado (setas) |
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Figura 2 - Acessórios usados para a realização dos
procedimentos.Estilete (E) e agulha de esclerose (AE). |
Animais de Experimentação
São utilizados sete suínos, fêmeas,
aparentemente sãs, sem colelitíase, com peso
variando entre 18 e 20 kg, fornecidos pela Persa Frigorífico
de Goiânia, Goiás. O suíno é o modelo
animal consagrado para realização de
colecistectomia videolaparoscópica.
As sete cirurgias ocorreram em quatro dias subseqüentes e foram sucessivas evoluções
técnicas neste período, até finalizar com a sétima
cirurgia, considerada pela equipe, ideal para este tipo
de experimentação. Para a descrição da técnica
são utilizados os passos desta sétima fêmea de
suíno operada.
Preparo Pré-Operatório
Os suínos são deixados em jejum por 12
horas antes da operação e com água "ad libitum" até
duas horas antes da anestesia.
Antibioticoprofilaxia
Realizada antibioticoprofilaxia durante a indução anestésica com penicilina procaína
e benzatina na dose de 600.000 unidades por via intramuscular.
Anestesia
A anestesia é feita com etil-barbiturato sódico (Nembutal - Abbott Laboratórios do
Brasil Ltda, São Paulo) na dose de 30 miligramas por
quilo de peso corpóreo, através da veia da orelha,
podendo ser administradas doses subseqüentes sempre
que houver superficialização anestésica. Todo
o procedimento anestésico é realizado e
acompanhado por médico veterinário.
Técnica Cirúrgica
As cirurgias foram realizadas no Centro de Treinamento do Curso "Imersão em Treinamento
de Cirurgia Videolaparoscópica", durante o
29o Evento, realizado em junho de 2007, na Estância Park
Hotel na cidade de Goiânia, Estado de Goiás, Brasil.
Os suínos são colocados em goteira
de madeira tipo Claude-Bernard, posicionados inicialmente em decúbito dorsal, com os
quatro membros fixados, usando sonda naso-gástrica
que permanecem durante todo o procedimento.
São intubados e mantidos sob ventilação mecânica
com oxigênio a 100% em respirador Takaoka.
Dois conjuntos de videoendoscopia posicionados junto à cabeça do animal, sendo um
a direita e outro a esquerda. Um insuflador de
gás carbônico utilizado em videolaparoscopia
é posicionado à direita da cabeça do animal (Figura
-3).
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Figura 3 - Posição do animal na mesa e dos equipamentos. |
O cirurgião e o auxiliar da cirurgia
são posicionados junto aos pés do animal.
Dois instrumentadores ficam junto ao cirurgião e
ao auxiliar, um de cada lado. A mesa de
instrumental posicionada ao lado da equipe.
Realizada anti-sepsia da pele abdominal e períneo com álcool iodado e colocação de
campo fenestrado não estéril.
A culdotomia posterior é realizada às
cegas com bastão de ponta romba, lubrificado
com lidocaína geléia, sendo introduzido no
sentido posterior, exercendo uma leve pressão no
mesmo em contato com o osso do sacro, intercalando movimentos circulares horários e anti-horários
com a mão direita, até ocorrer a sensação tátil típica
de perda da resistência da parede vaginal do fundo
de saco posterior, o que significa penetração do
bastão na cavidade abdominal (Figura-4).
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Figura 4 - Culdotomia posterior com bastão. |
O animal é colocado em posição
de Trendelemburg e decúbito lateral esquerdo e
é introduzido na vagina pelo auxiliar, o tubo
de inserção do primeiro endoscópio que tem
fixado externamente o cateter para infusão de
gás carbônico. Esta introdução ocorre sob visão da
vagina no monitor até adentrar a cavidade
abdominal, quando se aguarda a formação do
pneumoperitônio e a estabilização do mesmo em pressão
intracavitária de 10 mmHg, a qual é mantida através de um
fluxo contínuo de CO2, a 5 litros por minuto.
A introdução deste endoscópio
prossegue após a formação do pneumoperitônio até
o reconhecimento e apreensão do fundo da
vesícula biliar, com uma pinça de corpo estranho tipo
dente de rato, promovendo movimentos de rotação,
up/down, left/right, afastando a vesícula em direção
à cúpula diafragmática direita até exposição de
seu pedículo.
O cirurgião introduz também na
cavidade abdominal através da vagina, o tubo de inserção
do segundo endoscópio à direita do primeiro, sob
visão no monitor, realizando os mesmos movimentos
já referidos até visualizar a vesícula biliar e seu
pedículo (Figura-5).
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Figura 5 - Dois endoscópios transvaginais . |
A partir deste tempo o animal é
colocado em proclive e decúbito dorsal sem inclinação lateral.
Identificam-se as estruturas do pedículo ainda revestidas pelo peritônio. Injeção em
torno de 2 ml de solução fisiológica entre o
peritônio visceral do pedículo, o ducto cístico e a
artéria cística. Dissecação com o estilete conectado
ao bisturi elétrico, usando coagulação e corte, até
o isolamento do ducto cístico e da artéria
cística (Figura-6).
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Figura 6 - Dissecação do ducto cístico (DC) e artéria cística
(AC) com estilete (seta). |
Como não havia disposição de
clipes endoscópicos para clipagem das estruturas
optou-se pela cauterização do ducto e da artéria com
pinça de hot biopsy, conectada a bisturi.
Uma vez isolados, cauterizados e seccionados o ducto cístico e a artéria cística,
injeta-se em torno de 10 ml de solução fisiológica a 0,9%
entre a vesícula e o fígado e entre o peritônio visceral
da vesícula e sua parede.
Continuação da dissecação com o
estilete conectado ao bisturi elétrico, usando coagulação
e corte no espaço criado pela solução fisiológica
entre a vesícula e o leito hepático, intercalando
novas injeções de solução fisiológica e dissecação até
a completa liberação da vesícula do leito com
completa hemostasia (Figuras-7 e 8).
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Figura 7 - Injeção de soro fisiológico entre a vesícula e o fígado
com agulha de esclerose (seta). |
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Figura 8 - Vesícula liberada do leito hepático |
Realiza-se neste momento lavagem da região com soro fisiológico e aspiração do
líquido residual da cavidade.
A vesícula biliar é retirada da
cavidade, através da vagina, por tração delicada do
endoscópio que contém a pinça de corpo estranho
apreendendo a vesícula. Esta retirada é acompanhada em
todo seu trajeto pela imagem do mesmo
endoscópio (Figura-9).
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Figura 9 - Vesícula retirada pela vagina da fêmea do suíno. |
Aspira-se o pneumoperitônio pelo outro endoscópio e retira-se o mesmo da cavidade,
também com tração delicada.
Não é fechado o fundo de saco vaginal.
Controle Pós-Operatório
Os suínos recebem solução
isotônica intravenosa até o despertar da anestesia
e continuam em jejum por 8 horas no
pós-operatório. Iniciam a alimentação após 8 h e são mantidos
vivos por 3 dias quando então são anestesiados
novamente por médicos veterinários e promovido eutanásia
com injeção de 10 ml de Cloreto de Potássio a
15% diretamente na veia. O último animal da série,
após a eutanásia, é submetido à laparotomia
para documentação da culdotomia, do leito da
vesícula, da cavidade abdominal e suas vísceras.
Parâmetros de Avaliação
Factibilidade da Culdotomia às Cegas
Realizada com bastão de ponta romba, avalia-se principalmente a possibilidade
de penetração na cavidade abdominal e a presença
de sangramento vaginal significativo.
Sistematização dos passos técnicos da cirurgia propriamente dita
Sistematização dos passos técnicos, a
partir da culdotomia às cegas, visando um
procedimento totalmente realizado por orifício natural e
sem punção abdominal:
a) introdução do primeiro
endoscópio que contém cateter conectado ao insuflador
para realização do pneumoperitônio, com manutenção
do mesmo durante todo o procedimento,
b) apreensão do fundo da vesícula
e manobras necessárias para apresentação e
manutenção da apresentação do seu pedículo,
c) introdução do segundo
endoscópio e realização de manobras para obter visão frontal
do pedículo com possibilidades de aproximação
e afastamento, bem como dissecações,
d) manuseio do endoscópio pelo auxiliar para melhor apresentação da vesícula,
e) manuseio do endoscópio pelo cirurgião em movimentos up/down e left/right
combinados, limpeza da lente do endoscópio,
dissecação, coagulação e corte, aspiração da fumaça de
bisturi e pneumoperitônio,
f) manuseio das pinças
endoscópicas por auxiliares instrumentadores,
introduzindo, retirando e trocando instrumentos, abrindo
e fechando pinças, conectando-as ao bisturi eletrônico,
g) controle de complicações
como perfuração da vesícula e hemostasia,
h) lavagem e aspiração da cavidade,
i) retirada segura da vesícula biliar
pela vagina, evitando perda da mesma entre as alças.
Complicações Intra-Operatórias
Observação da ocorrência de
complicações como hemorragia, perfuração da vesícula, perda
da vesícula e óbito durante o procedimento.
Observação Pós-Operatória
Observação por 3 dias após a realização
do procedimento, quanto ao comportamento do
animal, deambulação, alimentação, evisceração pela
vagina e óbito.
Modelo Animal Para Treinamento
Estudar a possibilidade da fêmea do
suíno ser modelo animal para treinamento de
colecistectomia endoscópica totalmente por orifício
natural (nesta pesquisa, pela vagina), como é
consagrado para treinamento em cirurgia videolaparoscópica.
Observância Legal
Na presente
pesquisa foram respeitadas as normas internacionais e legislação
brasileira vigentes sobre o cuidado com os
animais experimentais, tais como os princípios
éticos adotados pelo Colégio Brasileiro de
Experimentação Animal (COBEA), os princípios básicos do
código internacional (International Guiding Principles
for Biomedical Research Involving Animals, 1985) e
as Leis n.º 6.638 de 1979 e nº 9.605 de 1998.
RESULTADOS
Quanto aos parâmetros avaliados, os resultados obtidos foram:
Factibilidade da Culdotomia às Cegas
A culdotomia no suíno foi facilmente realizada, com pouco sangramento pela vagina
em todos os animais. O bastão foi introduzido por
uma extensão de 15 centímetros a partir da vulva e
a sensação de perda da resistência da parede
vaginal ocorreu com pouca pressão do bastão contra o
osso do sacro em todos os sete casos.
Sistematização dos Passos Técnicos da Cirurgia Propriamente Dita
A sistematização dos passos técnicos para
a realização da colecistectomia endoscópica
totalmente pela vagina, portanto sem punção
abdominal foi possível e reproduzida em seis animais. Em
um animal não se conseguiu realizar todo o
procedimento por dificuldade em apresentar a
vesícula pelo auxiliar.
Em seis dos sete animais foi possível obter
os seguintes resultados quanto à
sistematização técnica:
a) a introdução do primeiro
endoscópio e a manutenção do pneumoperitônio
durante todo o procedimento ocorreram sem
intercorrências. A pressão intracavitária se manteve entre 9 e
10 mmHg durante todo o tempo cirúrgico,
b) a apreensão do fundo da
vesícula, apresentação da mesma e do seu pedículo, bem
como a manutenção desta apresentação, ocorreram
sem intercorrências,
c) a introdução do segundo
endoscópio e realização de manobras para obter visão frontal
do pedículo, com possibilidades de aproximação
e afastamento, bem como dissecações
laterais, ocorreram sem intercorrências em todos
os procedimentos,
d) o manuseio do endoscópio do auxiliar, realizando movimentos e mudanças
de posição da vesícula quando necessário foi
fundamental viabilizando os procedimentos,
e) o manuseio do endoscópio pelo cirurgião em movimentos de up/down e
left/right combinados com limpeza da lente encostando-a
no peritônio, realizando dissecação, injeção,
coagulação e corte, em movimentos sincronizados, foi
realizado sem intercorrências em todos os procedimentos,
f) o manuseio das pinças
endoscópicas por instrumentadores, abrindo, fechando e
trocando pinças, conectando cautérios, foram realizados
sem dificuldades, obedecendo a comandos verbais do cirurgião e auxiliar, em todos os procedimentos,
g) a correção de complicações
como hemostasia e perfuração da vesícula foram
realizadas em quatro dos seis animais com coagulação
e lavagem e aspiração,
h) lavagens e aspiração da
cavidade foram realizadas em todos os procedimentos,
i) a retirada da vesícula biliar
pela vagina ocorreu sem dificuldades e obstáculos
em cindo destes seis casos e em um, houve perda da vesícula na cavidade, sem recuperação
endoscópica, por soltura da pinça de apreensão,
j) a conversão para cirurgia
híbrida, "orificial associada a laparoscópica" para
resolver complicações ou facilitar o método, não
foi necessária em cinco procedimentos, mas
seria necessária no caso em que houve perda da
vesícula na cavidade, entretanto não foi realizada.
No animal que não se conseguiu terminar
o procedimento por impossibilidade técnica
de apresentar a vesícula corretamente, seria
necessário a conversão para cirurgia híbrida. Entretanto,
a mesma não foi realizada.
Complicações Intra-Operatórias
Houve, em dois animais, sangramento no leito hepático, corrigido com
eletrocoagulação monopolar em pinça de hot biopsy.
Houve duas perfurações da vesícula
sendo necessário a lavagem e aspiração do espaço
sub-hepático e uma perda da vesícula na
cavidade quando da tentativa de retirada da cavidade, a
qual não foi encontrada sob visão endoscópica e
optou-se por não converter a cirurgia.
Observação Pós-Operatória
Seis animais deambularam e alimentaram imediatamente após a recuperação
anestésica, sobrevivendo sem intercorrências no período
de observação por 3 dias após a realização
do procedimento.
O animal no qual a vesícula se perdeu
na cavidade foi a óbito 24 h após o procedimento.
Não houve eviscerações transvaginais
em nenhum animal.
O animal eutanasiado e que foi submetido a laparotomia para documentação, apresentava
o orifício da culdotomia sem sangramento, o
leito hepático sem anormalidades, as vísceras
abdominais intactas e a cavidade peritoneal, no que se refere
a sangramento e coleperitônio, totalmente
limpa (Figuras 10 e 11).
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Figura 10 - Orifício da culdotomia (seta). |
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Figura 11 - Leito hepático pós colecistectomia (TNOTES). |
Modelo Animal Treinamento
O suíno foi o animal utilizado como
modelo neste experimento e em todos os casos foi perfeitamente favorável ao desenvolvimento
da técnica.
DISCUSSÃO
O objetivo deste trabalho foi desenvolver uma técnica cirúrgica endoscópica por
orifícios naturais sem a necessidade de fazer
punção transparietal abdominal para passagem de
pinças, ópticas, ou mesmo para realização e manutenção
de pneumoperitônio, pois o que se pretende
atualmente, em todo o mundo, é evoluir cada vez mais
na aplicabilidade do princípio minimamente
invasivo, pois mesmo a menor punção abdominal pode levar
a complicações como sangramento, dor, infecção
de parede e cicatrizes anti-estéticas.
Com o desenvolvimento de vários procedimentos realizados por orifícios naturais em todo
o mundo, incluindo a vagina, optou-se por esta via por não apresentar as dificuldades observadas
por estes autores quando se realiza a abordagem
trans-gástrica, como visão invertida e impossibilidade
de se apresentar a vesícula sem a realização de
punção abdominal.
Paralelamente a isto, o trabalho tem como objetivo também propor o acréscimo da letra T
(dos termos "totalmente" ou "totally"), nas siglas
que referem aos procedimentos: CETON (português)
e NOTES (inglês), gerando novas siglas: CETTON
e TNOTES - isto, quando o procedimento for realizado sem nenhuma punção abdominal.
Analisando os resultados da pesquisa experimental observa-se que a culdotomia às
cegas foi realizada sem maiores complicações, em
todos os sete animais, o que era de se esperar após
o conhecimento profundo da anatomia do animal utilizado na pesquisa, não só por
treinamentos anteriores em cirurgia aberta como também
em cirurgia videolaparoscópica e
transvaginais híbridas.
A sistematização da
colecistectomia endoscópica totalmente pela vagina sem
punção abdominal foi repetida em seis animais, passo a
passo, sem tecnologia desenvolvida especificamente
para este fim, utilizando instrumentos do dia a dia
de cirurgiões e endoscopistas, tendo como
auxiliares no manuseio das pinças, instrumentadores
não médicos, evidentemente obedecendo aos
comandos verbais dos cirurgiões durante todo o ato cirúrgico.
Os endoscópios foram introduzidos sem dificuldades pela vagina, permitindo alcançar
a cavidade abdominal, formar o
pneumoperitônio, apreender a vesícula e realizar a dissecação
com movimentos sincronizados e repetitivos, com a
equipe em franca sintonia.
A cirurgia videolaparoscópica demonstrou todos estes passos em sua fase de instalação
e consagração nos anos 1990.
A impossibilidade de afastar o fígado em
um procedimento que estava em andamento,
após tentativa de canulação do ducto cístico isolado
e aberto para a realização da colangiografia
intra-operatória, quando houve o vazamento da bile
da vesícula, poderia ser resolvida com o sistema
híbrido, puncionando um trocarte de 3 mm e utilizando
pinça de apreensão de vesícula por via
laparoscópica, associada à dissecação pela via endoscópica. Se
o cístico estivesse ligado com clipes
endoscópicos metálicos, que não foram usados nesta pesquisa
por não estarem disponíveis, ou mesmo cauterizado
como nos demais procedimentos antes de sua abertura
para a realização da colangiografia, não ocorreria
o derramamento de bile e o desgarramento da
pinça de apreensão que provocou a soltura do
conjunto vesícula e fígado.
Este fato está bem demonstrado nos
outros dois casos de perfuração da vesícula com
derramamento de bile, mas que não houve a soltura da
pinça de apreensão do fundo da vesícula e o
procedimento continuou até o final sem outras intercorrências.
A perda da vesícula que ocorreu em um animal, durante sua retirada sob visão direta
poderia ter sido resolvida com uma punção e passagem
de ótica laparoscópica bem como de outra punção
e passagem de uma pinça, o que seria
considerada conversão para cirurgia híbrida, mas como o
objetivo do trabalho não se relaciona conversão,
optou-se por não fazer.
As complicações ocorridas são as mesmas
da colecistectomia aberta e videolaparoscópica,
exceto aquelas dependentes das lesões provocadas
por agulha de Veress e trocartes.22
É interessante observar que o grande
valor do método está na possibilidade de se
corrigir complicações como sangramento,
realizando hemostasia com eletro-coagulação e lavagem
da cavidade com aspiração quando houver
derramamento de bile por perfuração de vesícula. A
correção destas complicações ocorreu sem necessidade
de tornar o método híbrido o que, se realizado, já
seria um avanço em relação ao método
totalmente videolaparoscópico consagrado mundialmente.
Como a laparotomia realizada em um dos animais demonstrou ausência de lesão
visceral, cavidade limpa, culdotomia pequena sem
herniação ou evisceração, leito hepático perfeitamente
limpo e cicatrizando, justifica-se o pós-operatório
com recuperação rápida dos animais, pois estes
deambularam e comeram precocemente, logo após
a liberação da dieta.
O óbito do animal em que se perdeu a vesícula, ocorrido no segundo
pós-operatório, provavelmente foi por peritonite.
O modelo animal foi o suíno pela consagração mundial deste modelo para o
treinamento da colecistectomia videolaparoscópica
e também devido seu uso em vários
trabalhos sobre cirurgia por orifícios naturais
citados anteriormente.
6,7,8,9,10,15,16,17,18,19,20
O fato do sangramento vaginal após culdotomia ter sido insignificante em todos os
sete animais, bem como a possibilidade de
reproduzir passo a passo toda a técnica, inclusive com todos
os animais se mantendo vivos durante todo o procedimento, permitindo assim observação
pós-operatória inclusive não ocorrendo
evisceração através da vagina devido à grande elasticidade
de sua parede, favorecem e credenciam a fêmea
do suíno como modelo animal para finalidades
de treinamento e pesquisa.
CONCLUSÃO
Com base nesta pesquisa experimental pode-se concluir que nas fêmeas de suínos:
1 - a sistematização técnica passo a passo
da colecistectomia endoscópica totalmente
transvaginal desde a culdotomia até a retirada da
vesícula pela vagina, sem realização de nenhuma
punção abdominal, é possível com equipamentos de
uso diário do cirurgião e endoscopista, com pouco
risco de complicações na introdução dos endoscópios
sob visão direta através da vagina, com
facilidade técnica no que diz respeito à visão
endoscópica, apreensão da vesícula, realização de movimentos
em todas as direções para dissecação de tecidos e
da vesícula, eletro-coagulação, limpeza da
lente, correção de pequenas complicações, lavagem
e aspiração da cavidade, retirada da vesícula
da cavidade, desde que a equipe esteja totalmente sincronizada,
2 - a fêmea do suíno pode ser utilizada
como modelo para treinamento de colecistectomia endoscópica transluminal totalmente por
orifícios naturais como a vagina,
3 - a pesquisa permite sugerir o
acréscimo da letra T nas siglas CETON e NOTES,
ficando CETTON e TNOTES que significam em
Português e Inglês respectivamente: Cirurgia
Endoscópica Transluminal Totalmente por Orifícios Naturais
e Totally Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery, quando este procedimento for realizado
sem nenhuma punção abdominal.
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