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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Questões relacionadas à Aprendizagem Motora na
Videocirurgia
Questions related to the Motor Learning in the
Minimally Invasive Surgery
Marco Antônio Cezário de Melo
Chefe da Equipe de Cirurgiões da DIGEST
Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da UFPE.
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Utilizando-se informações advindas de diversas áreas da ciência humana foram levantadas várias questões
relacionadas à aprendizagem motora na videocirurgia. A psicologia educacional analisando o desenvolvimento da psicomotricidade,
a educação física estabelecendo teoria para o controle do direcionamento manual e, juntamente com a fisioterapia específica,
avaliando a propriocepção e o controle motor necessários ao desenvolvimento de habilidades motoras em decorrência de treinamento.
A oftalmologia e a psicologia cognitiva direcionadas ao estudo da percepção visual, demonstrando os mecanismos de adaptação
na ausência da visão binocular e da acomodação monocular para a avaliação da distância exocêntrica. Todos estes saberes se
fazem importantes diante da necessidade da manipulação no plano fronto-paralelo, ambiente do exercício da videocirurgia convencional.
Explicam o aprendizado desta nova abordagem cirúrgica que, através de treinamento, partindo de movimentos monitorados pela
visão bidimensional, atingirão uma nova ordem e consistência - chegando à automatização.
Palavras-chave: Cirurgia Vídeo-Assistida, Aprendizagem, Desempenho Psicomotor, PercepÇÃo de Profundidade.
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Using information of diverse areas of the human science were being some questions related to the motor learning
in the minimally invasive surgery. The educational psychology analyze the development of the psicomotricity,
the physical education establishing theory for the manual control aiming and, together with the specific phisioterapy, evaluating
the proprioception and the motor control to the development of motor abilities in training
result. The oftalmology and directed cognitive psychology to the studies of the visual perception, demonstrating the mechanisms of adaptation in the absence of the binocular
vision and the room to monocular for the evaluation of in the distance exocentric. All these knowledge are important for the necessity of
the manipulation in the front-parallel plan, environment of the exercise of the conventional minimally invasive surgery. They explain
the learning of this new surgical boarding that, through training, leaving of movements monitored for the bidimensional vision, a new
order and consistency will reach - arriving at the automatization.
Key words: Video-Assisted Surgery, Learning, Psychomotor Performance, Depth Perception.
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Melo M.A.C. Questões relacionadas à Aprendizagem Motora na Videocirurgia. Rev bras videocir 2007;5(2):79-89. |
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Recebido em 04/08/2007 |
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Aceito em 14/08/2007 |
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m 1956, Benjamin Bloom, psicólogo educacional da Universidade de
Chicago, dividiu os objetivos educacionais da aprendizagem em 3 domínios: o cognitivo, o
afetivo e o psicomotor. Enquanto o cognitivo é ligado
ao saber e o afetivo aos sentimentos (posturas e emoções); o psicomotor é relacionado ao fazer
(ações físicas e
movimento).1
Na aprendizagem da videocirurgia, é o domínio psicomotor o mais relacionado
ao treinamento, desenvolvimento e formação
das habilidades necessárias ao cirurgião.
Segundo Arantes, três diferentes áreas
de estudo tratam do domínio motor:
· o controle - que tem por objetivo estudar e compreender como o ser humano
organiza e controla suas ações através dos estudos das
funções de diversas áreas cerebrais responsáveis
pelos movimentos.
· o desenvolvimento - que investiga as mudanças no ser humano em decorrência
das alterações sofridas ao longo dos estágios de vida.
· a aprendizagem - que estuda os mecanismos e processos subjacentes às
mudanças de comportamento motor em função da
prática, passando de um estado no qual não domina
uma habilidade até que a execute com proficiência
em decorrência de um período de
prática.2
Anita Harrow, em 1972, propôs uma taxonomia do domínio psicomotor em 6
níveis: reflexos, movimentos básicos, habilidades
de percepção, capacidades físicas,
movimentos específicos e comunicação não-verbal.
Estas habilidades são desenvolvidas por todas as
crianças durante seus estágios de vida (dos primeiros anos
à idade adulta _ por volta dos 25 anos), no
ambiente normal de
percepção.3
Ao se realizar um treinamento em videocirurgia fica clara a necessidade da
aprendizagem ou reaprendizagem de algumas
habilidades motoras, entendidas como as que exigem movimentos voluntários do corpo para se
atingir metas.4 Estas habilidades motoras adquiridas
através do treinamento ou prática têm um objetivo maior
- atingir a proficiência. Para tal há uma
exigência peculiar nos movimentos e especialmente no
seu controle, pois a visão do campo operatório é
mostrada através de uma tela de vídeo. É evidente que
o ambiente a ser manipulado na videocirurgia,
é inteiramente diferente do vivenciado pela
cirurgia aberta. Trabalha-se em ambiente distinto
da percepção habitual do ser humano.
CONTROLE DO DIRECIONAMENTO MANUAL
O primeiro a criar uma teoria abrangente da aprendizagem motora foi Adams, um
pesquisador no campo da Educação Física. Conhecida
como Teoria de Adams, despertou muito interesse
durante a década de 1970, quando muitos
pesquisadores tentaram determinar sua aplicabilidade à
aquisição da habilidade motora. Seu aspecto mais
importante refere-se ao circuito fechado no controle
motor. Neste processo, o feedback sensorial é utilizado
na produção contínua de um movimento habilidoso.
Ao se realizar um movimento, a cada passo, este processo é re-avaliado através de
informações sensoriais, para confirmação desta
ação, comparando-a ao planejamento inicial
deste movimento A idéia central é comparar o
feedback sensorial do movimento dentro do sistema
nervoso com a memória armazenada do
movimento pretendido.5 (Figura-1)
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Figura 1- Esquema do controle motor realizado pelo feedback sensorial (visual) durante todo o processo, se iniciando mesmo antes do
movimento e continuando após atingir do alvo. |
Segundo Depra J. Rose, pesquisadora no campo da cinesiologia, a aprendizagem motora
pode ser responsável por uma mudança
relativamente permanente no comportamento motor. Esta
alteração ocorreria em virtude da prática e poderia ser
inferida pelo desempenho.6 A aprendizagem, de uma
forma abrangente, é definida como um processo
de aquisição de conhecimentos e a
aprendizagem motora como um processo de aquisição
e/ou modificação do movimento. A base fisiológica
da aprendizagem motora é distribuída entre
muitas estruturas cerebrais em níveis de processamento
não se restringindo a um local do cérebro específico
para a aprendizagem. A aprendizagem pode ser considerada ainda, como um continuum
na capacidade de produzir ações hábeis enquanto
que a memória seria a retenção e o armazenamento
desse conhecimento ou capacidade.4
Na aprendizagem da habilidade motora existe uma meta a ser atingida de forma
voluntária que é alcançada através de movimentos do
corpo ou parte dele. O termo movimento se refere
à mudança de posição de um membro específico
ou de uma combinação de membros dentro de
um espaço em determinado tempo e ação,
resultando em um conjunto de movimentos executados para
se atingir uma meta. Para que se atinja esta meta
é realizada uma ação motora monitorada
pela informação sensorial. As duas informações
sensoriais mais importantes no controle do
movimento coordenado são a propriocepção e a
visão.4 A propriocepção envolve a identificação
senso-receptora das características do movimento do
corpo ou membros, tais como: orientação,
localização espacial, velocidade e ativação muscular.
O feedback proprioceptivo é o grande responsável
pelo controle do movimento coordenado. A visão,
no entanto, de todos os sistemas sensoriais é o
que predomina e se revela o mais confiável. A
visão permite que o indivíduo identifique o objeto
no espaço e determine seus movimentos, além
de fornecer informação onde o corpo encontra-se
no espaço, a relação de uma parte do corpo com
outra e o movimento deste corpo.5
Portanto, para que se realize um movimento de direcionamento manual é necessário que se
mova um ou os dois braços ao longo de uma distância
até um alvo. O papel da visão é
extremamente importante no direcionamento e sua correção
através de reajustes seqüenciais calculados por feedback.
É importante desde que se inicia a fase de
preparação da ação, passando pelo movimento real
e terminando pela fase de conclusão. Na fase
de preparação do movimento a visão determina qual
a direção, a distância e o tamanho do alvo.
No movimento real, ou movimento de alcance, a
visão fornece informações sobre o deslocamento
e velocidade do membro para posterior correção.
Na fase final ou de conclusão do movimento
de direcionamento manual, a visão reavalia todos
os dados para que se atinja o alvo corretamente.
AMBIENTE DE PERCEPÇÃO NA VIDEOCIRURGIA
Na videocirurgia observa-se uma mudança radical do ambiente de percepção,
especialmente em relação à propriocepção visual. Neste tipo
de abordagem cirúrgica, o movimento de direcionamento manual é orientado pelo
feedback de uma imagem indireta representada pela tela
de vídeo onde se projeta a imagem que está
sendo manipulada. Enquanto se manipula uma
estrutura em um plano real a imagem do monitor que proporciona o feedback está sendo fornecida
em ângulo distinto do direcionamento do
próprio cirurgião. (Figura-2) Quando se utiliza uma
ótica de 30º, existe uma alteração adicional em
relação ao ângulo de visão dificultando a avaliação
do movimento realizado. Como se não bastassem
estas distorções de percepção, trabalha-se com uma
noção imprecisa da distância. A imagem em tela só
fornece duas dimensões, privando cirurgião e auxiliares
da terceira dimensão, grande responsável pela
noção de profundidade.
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Figura 2 - O monitor mostra a visão captada pela ótica com angulação diferente da real e os instrumentos se movimentam em direções opostas
ao realizado pela mão do cirurgião. |
A preensão é o ato de alcançar e
segurar um objeto estático ou em movimento. A
visão também tem um papel de importância na
preensão. Desde a fase de movimentação real a mão
é direcionada de forma correta para segurar o
objeto. O passo seguinte ao movimento de
direcionamento manual é o agarrar ou segurar, no qual a
pessoa controla seus dedos para apreender o
objeto. Finalmente ocorre a fase do cumprimento da
ação, complementando o objetivo final de toda a
ação. Várias características podem influenciar no
controle da preensão de acordo com o objeto (tamanho,
forma e textura), sua situação (localização e
orientação) e requisitos da tarefa (velocidade e o que fazer
com o objeto).5
Na abordagem videocirúrgica são
utilizados instrumentos longos que passam por pontos
fixos (portais). Nesta situação a propriocepção pode
ser ampliada ao instrumento utilizado, já que
a extremidade deste passa a ser a continuação do
corpo do cirurgião percebida por uma visão indireta
em situação oposta à direção real. Ao se movimentar
o membro para uma ação o instrumento toma a
direção contrária ao do movimento realizado, já que o
ponto fixo, situado no local onde o instrumento
penetra no corpo, provoca uma situação de
gangorra. (Figura-2) Quando da mobilização da ótica,
que também ultrapassa pelo ponto fixo do portal, ao
se tentar mostrar uma estrutura localizada abaixo,
a tendência é, inicialmente, mostrar acima,
só retornando ao alvo após percepção consciente
do erro praticado. Somente o treinamento e
posterior adaptação é que tornam estes
movimentos incorporados, permitindo sua realização de
forma automática sem necessidade de raciocínio
prévio. Durante o treinamento percebe-se claramente
uma evolução gradual do desempenho do aprendiz.
Portanto, a ação motora se inicia
pela localização do alvo sendo a visão a
grande responsável por essa localização. Na percepção
real, é comum que a cabeça e mesmo o tronco
sejam utilizados para a localização do alvo, na procura
da melhor localização de estruturas fora do alcance
da visão. Na videocirurgia esta periferia mais
remota somente é evidenciada com a
movimentação coordenada do auxiliar que manipula a
câmera, sendo este o primeiro motivo da necessidade de
se trabalhar em equipe, pois o auxiliar-câmera passa
a ser parte integrante do movimento do
próprio cirurgião, ampliando seu campo visual.
Esta movimentação coordenada é fundamental tanto
na avaliação dos locais de colocação dos
trocartes quanto na realização de suturas ou nós internos.
Como dito anteriormente, após a
localização do alvo vem a etapa do alcance, quando os
braços através de movimento de direcionamento
manual vão atingir o alvo, onde a função de feedback
visual tem importância essencial. Em seguida ocorre
a preensão que varia em função da
localização, tamanho e formato do objeto que será
alcançado.5 Na videocirurgia o movimento de preensão é
sempre realizada por uma extensão da mão representada
pela pinça ou outro instrumental manipulado pela
mão do cirurgião ou auxiliar. Os movimentos
do instrumental são cronometrados adequadamente
ao transporte (durante a etapa do alcance) de forma
a que se fechem sobre a estrutura anatômica
no momento correto. Apesar de instrumentos
similares aos anteriormente usados na cirurgia aberta, são
mais longos e passam por um ponto fixo (portal de
entrada) quando executam um movimento de gangorra
ou de báscula, necessitando reaprendizagem para
sua utilização. A preensão e a palpação
são extremamente importantes na realização
de procedimentos videocirúrgicos e
efetivados indiretamente através da extremidade
dos instrumentos, prejudicando sensivelmente a percepção tátil. Neste tipo de
movimento, necessita-se trabalhar com um sentido
de orientação diversa do ambiente normal da
cirurgia aberta, exigindo reaprendizagem das
habilidades de percepção e, principalmente, dos
movimentos específicos descritos por Harrow na taxonomia
do domínio motor.
A preensão é extremamente importante
na efetivação de procedimentos videocirúrgicos e
é realizada indiretamente pela extremidade
dos instrumentos. Ao mesmo tempo em que os instrumentos vão promovendo sua ação através
de um movimento de direcionamento a uma determinada estrutura, o feedback visual
vai determinando posição e abertura necessária
do instrumento, bem como a força adequada
à apreensão da estrutura alvo. É possível
gerar comandos de movimentos, especificando as características do segurar, antes mesmo de se
iniciar o próprio alcance.
A manipulação ou tarefa seria a fase
final caracterizada pela concretização do objetivo de
toda ação realizada sendo responsável
pela complementação da ação motora. Na
videocirurgia corresponde a apreensão, tração,
mobilização visceral, afastamento de estruturas
anatômicas, divulsão tecidual, corte (com tesoura ou
outros instrumentos específicos), coagulação (através
de várias formas de energia), aspiração,
irrigação, grampeamentos, clipagem, etc.
CAPACIDADES - HABILIDADES - DESEMPENHO
As capacidades individuais são inatas enquanto as habilidades podem ser
desenvolvidas com a prática. Pessoas que possuem altos níveis
de capacidade ao praticarem uma determinada
tarefa, executam-na com altos níveis de
performance. Parece haver tipos de capacidades distribuídas
no sistema perceptivo-motor humano. Algumas capacidades dão suporte às ações de percepção e
à tomada de decisão, enquanto outras embasam
a organização e o planejamento de movimentos,
além daquelas que contribuem para a produção real
do movimento e para a avaliação do feedback.
As diferenças individuais influenciam a performance
e a aprendizagem dos indivíduos. Capacidades
são traços herdados, estáveis e permanentes,
reduzidas em número que embasam a performance de
muitas habilidades, enquanto habilidades podem ser desenvolvidas e modificáveis com a prática, são
em grande número e dependem dos vários
subconjuntos de capacidades
diferentes.4 Na videocirurgia as capacidades perceptivomotoras são
fundamentais para o desenvolvimento de habilidades
necessárias ao procedimento.
A aprendizagem tem sido descrita como um processo de aquisição de conhecimento e
o desenvolvimento motor a assimilação
ou compreensão da aquisição ou modificação
do movimento. A aprendizagem motora é
sempre baseada no condicionamento do movimento
pelo sistema nervoso, ou seja, a incorporação
psíquica de atitudes motoras vinculadas à uma
ação específica. Resulta da mudança da
performance derivada da experiência visando uma adaptação
a novas situações, inéditas, imprevisíveis, isto é,
uma disponibilidade adaptativa à situações
futuras. Aprendizagem pode ser definida ainda, como
uma mudança interna no indivíduo decorrente
de melhoria relativamente permanente do
desempenho, resultante da prática. Desempenho é
entendido como uma mudança temporária no
comportamento motor, observada durante algumas sessões
de prática.7 Desempenho de uma habilidade
motora, portanto, seria o comportamento observável de
um movimento ou ação motora. Existem
algumas variáveis do desempenho (prontidão da
pessoa, ansiedade criada pela situação, peculiaridade
do ambiente, fadiga, etc.) e algumas
características (aperfeiçoamento, consistência, persistência
e adaptabilidade). A aprendizagem deve ser considerada como um aperfeiçoamento
pessoal. Torna-se cada vez mais consistente à medida que
o desempenho melhora, como resultado de grande persistência gerando adaptação variada no
contexto global.5
Na aprendizagem motora, avaliada pelo desempenho, existem mudanças percebidas
na evolução da espécie, na maturação
psicomotora individual e no desenvolvimento ao longo da
vida. O comportamento motor passa por ciclos de estabilidade/instabilidade resultando em
aumento de complexidade. Os esportes foram os
grandes responsáveis pelo desenvolvimento motor do
ser humano e atualmente os videogames trouxeram
uma nova percepção dos movimentos, semelhante
ao encontrado na videocirurgia. (Figura-3) Aprendizagem motora e desenvolvimento motor
procuram explicar o mesmo fenômeno: a mudança
no comportamento motor humano.8
AFERIÇÃO DE DISTÂNCIA PELO MONITOR - IMAGEM PICTÓRICA
A avaliação da distância vem
se constituindo em um dos objetivos principais no estudo da percepção visual. A mensuração
da distância egocêntrica avalia a distância entre
o observador e um objeto. A medida da
distância exocêntrica é representada pela distância entre
dois objetos ou partes de um mesmo
objeto.10 Os indicadores de profundidade são aqueles
que permitem a visão tridimensional do espaço que
nos cerca. Dentre eles os mais utilizados pelo
homem são: a convergência binocular e a
acomodação monocular. Enquanto a convergência binocular
é fornecida pela angulação diferenciada de cada
olho, distinta a cada distância (o ângulo de
convergência é inversamente proporcional à distância
sendo menor em distância gradativamente maior),
a acomodação monocular, consiste na alteração
da curva do cristalino, controlados pelos
músculos ciliares que permitem a focagem do objeto
(a convexidade do cristalino aumenta quando o
objeto está mais próximo).11
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Figura 3 - O desenvolvimento das habilidades motoras necessárias à videocirurgia passa por atividades prévias em jogos individuais, coletivos e principalmente dos videogames. |
Quando da utilização de um
monitor nenhuma destas formas de avaliação de
distância está disponível. Nestas condições, a visão
binocular é prejudicada por captar uma única
informação advinda da tela do monitor, cuja imagem não
fornece a angulação diferenciada necessária à percepção
de profundidade. A desfocagem provocada pela
visão de pontos que se afastam além ou aquém do
ponto de foco determina uma aberração
cromática, distinguida por uma aura azul para os objetos
além do foco e amarelada para os mais próximos.
Estas alterações não se apresentam na visão do
campo operatório vista pelo monitor, pois a
imagem projetada no mesmo encontra-se devidamente
focada.11 As imagens de distâncias
diferentes mostradas na tela, mantêm-se focadas
pelo mecanismo óptico da câmera utilizada na
sua captação.
Na videocirurgia clássica, usando
monitores para se observar o campo operatório, restam
a perspectiva de movimento e alguns indicadores visuais monoculares para avaliar a distância
entre as estruturas a serem manipuladas. A
perspectiva de movimento ajuda a perceber o
posicionamento relativo pela percepção da rapidez aparente
dos objetos em relação inversa das distâncias físicas
ao ponto fixado no espaço. É o que ocorre quando
se movimenta uma estrutura com o olhar fixado
à mesma. As estruturas além desse ponto
parecem mover-se no mesmo sentido, enquanto as
mais próximas parecem mover-se em sentido contrário
- tanto mais rápidos quanto maior a distância do
ponto de fixação. Alguns têm chamado este fenômeno
de paralaxe, embora este termo seja mais utilizado
para definir a alteração de um objeto contra um
fundo devido ao movimento do observador e não
da estrutura observada. Alguns autores acreditam
que esta noção de distância pode estar relacionada
com a alteração da textura provocada pelo
movimento.10
Os indicadores visuais monoculares, chamados também de "pictóricos" por terem
sido utilizados pelos artistas da renascença para
dar impressão de profundidade aos seus trabalhos.
São usados pelo cérebro para interpretar a
profundidade na imagem plana que chega à retina. (Figua-4)
São elas: dimensão relativa, convergência
ou perspectiva, dimensão familiar ou
conhecida, oclusão ou sobreposição, textura, elevação no
plano horizontal, sombra, luminosidade ou brilho e perspectiva
aérea.11 Todas elas são utilizadas de
forma a fornecer uma avaliação aproximada, ou um
indício, da distância egocêntrica ao cirurgião na
abordagem videocirúrgica.
A dimensão relativa está relacionada
ao tamanho das estruturas que estão sendo manipuladas, aumentando ou diminuindo com
a distância. A perspectiva, através da
convergência das linhas pode ser observada quando
do aparecimento na tela de instrumentos utilizados
na videocirurgia que têm linhas paralelas. O conhecimento das estruturas anatômicas e
suas dimensões habituais fornecem, por si só, uma
idéia da sua distância. Quando uma estrutura ou
um instrumento passa na frente de outro
seguramente este está mais próximo do que foi
encoberto, fornecendo uma informação de
profundidade, embora puramente ordinal. A textura das
superfícies regulares, além de influenciar na perspectiva
de movimento já referida, pode fornecer também
uma informação estática da distância. Quando
olhamos o fígado através do monitor sabemos que o que
se encontra acima (a cúpula diafragmática) está
mais distante e o que está abaixo (alças intestinais)
está mais perto provocando o mesmo efeito da visão
do horizonte onde o que está acima (céu)
encontra-se mais distante do que o localizado abaixo (terra).
A sombra provocada pela iluminação nos fornece
uma orientação situacional relativa, assim como
a luminosidade e o brilho que é tanto maior
quanto mais perto da ótica e fonte de iluminação.
A perspectiva aérea provocada pelo gás em
suspensão na cavidade abdominal condiciona diminuição
do contraste das estruturas mais distantes. Tudo
isso fornece indícios indiretos da noção de
profundidade sem, no entanto, restaurar completamente a
perda da visão tridimensional fornecida pela
convergência binocular e acomodação monocular,
fundamentais, especialmente na avaliação da distância
peripessoal (até 30 metros). 10
MANIPULAÇÃO NO PLANO FRONTO-PARALELO - PERCEPÇÃO ESPACIAL
A manipulação em tela de figuras fixas
ou em movimento, se iniciou com o videogame. O primeiro jogo eletrônico (Tennis for Two) foi
criado em 1958 por William Higinbotham utilizando-se
de um tubo de raios catódicos. Deve-se a Ralph
Baer, inventor americano, nascido na Alemanha que
criou o console para videogames em 1966 (patenteado
em 1968) o uso destes jogos utilizando-se da tela
de televisão. Somente no início da década de
70, quando já havia mais de 40 milhões de
televisões vendidos nos Estados Unidos, foi que a
Magnavox, firma que adquiriu a patente deste
console, disseminou a utilização destes
jogos.12
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Figura 4 - Indicadores visuais pictóricos usados pelo cérebro para interpretar a profundidade na imagem
plana: dimensão relativa,
convergência ou perspectiva, textura e elevação no plano horizontal. |
A partir desta evolução a
humanidade começou a criar habilidades no sentido de
manipular estruturas através de imagens em tela. Com
a utilização do videogame criou-se um
ambiente diferente para a execução de movimentos.
Iniciava-se assim, um aprendizado de uma ação
motora utilizando uma visão em plano distinto,
denominado de fronto-paralelo. Desde a localização do alvo
até a realização da tarefa, passando pelas etapas
do movimento de alcance e de apreensão, o
feedback utilizado apresentava angulações e situações
nunca dantes encontradas. Manipulava-se um console guiado por uma imagem em plano
inteiramente diferente. Na videocirurgia se manipula um
ser humano (ou animal) em um plano horizontal orientado por uma visão transmitida a um
monitor de vídeo em posição distinta da real. Esta é
a primeira grande dificuldade dos que vão
praticar esta nova abordagem cirúrgica. Estudos
têm demonstrado que a utilização prévia de
videogame facilita o aprendizado da
videocirurgia.14
Outro problema na utilização do
plano fronto-paralelo é a tarefa de orientação
espacial envolvendo a forma na qual o ser humano
representa a geometria do espaço nessas condições.
As angulações são observadas de forma indireta
pelo observador. Estudos recentes têm avaliado a
noção de direcionamento sob condições artificiais,
tanto no manuseio de uma tela, assim como no uso
de simuladores, ou mesmo, no espaço virtual.
Nas últimas décadas, inúmeras
mudanças de paradigmas e emergência de novas teorias
têm se observado no campo da percepção.
A interdisciplinaridade entre áreas que estudam
o movimento humano e as neurociências tem identificado variáveis perceptuais no ser
humano que interferem no binômio
percepção-ação. Acredita-se que a construção do espaço
tridimensional depende da mobilidade e sua funcionalidade ao longo do tempo, ou seja, a
internalização das propriedades do espaço depende das
jornadas locomotoras prévias, assim como das
experiências manipulatórias desde a
infância. 15
A orientação no espaço é uma
habilidade extremamente importante para os que realizam
a videocirurgia e parece estar relacionada ao desenvolvimento durante toda a vida. Ações
diárias como transportar ou levantar objetos de
dimensões e pesos diferentes implicam em
inúmeras experiências entre o corpo em movimento,
forças gravitacionais, atritos e propriedades físicas
dos objetos. Estas interações são resultados de uma
série de contrações musculares que garantem
níveis posturais variados, concomitante com
tarefas específicas.16
A partir do posicionamento dos trocartes o cirurgião realiza uma série de avaliações e
deduções geométricas com projeção de angulações
e movimentos que serão realizados durante o procedimento usando toda a noção
espacial previamente adquirida. No momento em que
utiliza a força gravitacional para o afastamento visceral
do campo operatório o mesmo está se valendo de
sua percepção espacial para determinar o
posicionamento adequado da mesa operatória.
O espaço visual é caracterizado
por propriedades geométricas percebidas, tanto
em relação à distância (egocêntrica e
exocêntrica) quanto por outras variáveis como forma,
orientação, etc. Esta distância percebida através do
espaço visual, não guarda relação simples com a
distância física real. A relação entre a distância percebida
e a real depende substancialmente do ambiente no qual as distâncias são estimadas, bem como
da combinação de indícios de distâncias presentes
no ambiente. Quando na ausência de visão
binocular e focagem, como na imagem
pictórico-fotográfica que é semelhante à imagem
fronto-paralela produzida por um monitor, as distâncias
observadas diferem das correspondentes distâncias físicas. 10
AQUISIÇÃO DE CONSISTÊNCIA - AUTOMATIZAÇÃO MOTORA
O estágio inicial da aprendizagem motora
é caracterizado pela descoordenação e
inconsistência até se atingir a ordem e a consistência
_ automatização.9 A aprendizagem parece não
se encerrar na fase de automatização. Evidente que
o sistema necessita se estabilizar, o que não
acontece de forma linear, com os componentes do
sistema conectando-se até que ocorra a interação
desejada e sobrevenha um padrão.17
Estudos da aprendizagem motora descrevem passagens por estágios que evoluem de uma fase
de elevado número de erros de performance (inconsistência e alta demanda de atenção) para
a execução da habilidade em estágios nos
quais mostram consistência (menor incidência de erro
e pequena demanda de atenção) chegando a
uma estabilização de performance, que culmina com
a automatização. Cada momento da prática é
um momento de aprendizagem, reforçando as habilidades adquiridas e aplicando-as às
novas situações. Embora a aprendizagem não
seja diretamente mensurável, pode ser inferida por
meio do desempenho. Quando o resultado torna-se estável e preciso conclui-se que,
estruturalmente, alguma competência foi formada, atingindo-se
o ponto de proficiência. No entanto com o
aumento da complexidade e a implementação de
novas tecnologias, ocorre a necessidade de aquisição
de novas habilidades motoras o que faz com que a
as mesmas não finalizem com a automatização.
A aprendizagem é contínua, sofrendo um
aumento crescente de complexidade.13 (Figura-5)
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Figura 5 - O crescente desenvolvimento tecnológico traz a necessidade de aquisição de novas habilidades motoras exigindo um novo período,
até se atingir novamente a automatização. |
Após estas colocações parece clara
a necessidade de se iniciar o treinamento em videocirurgia pela criação de um ambiente
similar, onde se realize inicialmente um
treinamento manipulando-se estruturas ou objetos colocados
em espaço onde não se tenha visão direta.
Vistos unicamente através de um monitor,
são manipulados através de instrumentos longos
que ultrapassem um ponto fixo. Interessante ainda,
que existam nesse ambiente, estruturas semelhantes
às vísceras, com alguma mobilidade para
serem alteradas pela força da gravidade através
da mudança de posição, mimetizando a variação
de decúbito da mesa operatória. Com isso
reproduzir-se-á ambiente semelhante ao da
videocirurgia. Caixas foram desenhadas para este
treinamento, denominadas de "caixas pretas". Desde as
mais simples a modelos mais sofisticados,
são simuladores, necessários para a manipulação
das imagens virtuais.
Para se atingir esta consistência, ou se chegar à automatização motora necessária
a realização plena da videocirurgia, um caminho
terá que ser percorrido, com menor ou maior
dificuldade, dependendo das capacidades individuais e
do desenvolvimento de habilidades motoras que o cirurgião adquiriu ao longo da vida. Depois
de vencida esta adaptação é que se inicia a Curva
de Aprendizagem inerente a cada tipo de
procedimento cirúrgico a ser realizado com níveis diferentes
de dificuldades. Parece lógico que o aprendiz
deva galgar um degrau por vez... Sem queimar
etapas... Vencer as dificuldades passo a
passo.18
Nem por um momento pode se duvidar que o futuro desta abordagem encontra-se
relacionada à implantação de novas tecnologias.
Certamente, estas provocarão nova desestabilização
na performance do cirurgião, desafiando-o a dar
mais um passo na aprendizagem - um reforço a
suas habilidades adquiridas, aplicando-as a estas
novas situações.
Referências Bibliográficas
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educacionais del area psicomotora: Educación Médica y
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2.Arantes AC. Aprendizagem motora. Texto escrito com
a colaboração do Prof. Carlos Uignivich. Disponível
em URL
http://www.anacrisarantes.pro.br/trabalhos/aprendizagem%\20 motora.pdf. [consultado em
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Endereço para correspondência
MARCO ANTÔNIO CEZÁRIO DE MELO
Rua Afonso Celso, 66 apto 1501
Parnamirim - Recife -PE
E-mail: cezario@clinicadigest.com.br