|
|
Órgão Oficial de Divulgação Científica da
|
ISSN: 1679-1796
|
Tuberculose Intestinal - Diagnóstico e Ressecção Minimamente Invasivos
Relato de Caso
Intestinal Tuberculosis - Minimally invasive diagnosis and ressection
Case Report
Marcelo de Paula Loureiro, Peter Cruz, Aline Fontana, Sheila Cristina Weigmann, Maurício Shibata
Pós-graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva da UnicenP e Hospital da Cruz Vermelha de Curitiba
 |
A tuberculose continua sendo um grave problema de saúde pública no Brasil. A tuberculose intestinal pode ser
de diagnóstico difícil e em algumas situações pode se tornar uma doença de tratamento cirúrgico.
Objetivos : Apresenta-se um caso de tuberculose de íleo terminal, diagnosticada por laparoscopia e tratada através de
colectomia direita por abordagem minimamente invasiva.
Relato de caso: Paciente de 49 anos, com quadro de dor abdominal perda de peso e diarréia persistente, cujo diagnóstico foi feito
por laparoscopia e confirmado por colonoscopia. Sua tuberculose intestinal estava também associada a Síndrome da
imunodeficiência Adquirida. O paciente foi liberado no segundo dia pós-operatório . Ressalta-se o quanto a cirurgia minimamente invasiva se faz útil
nesta situação.
Palavras-chave: Tuberculose, laparoscopia, cirurgia.
 |
Tuberculosis remains an important public health issue in Brazil. The diagnosis of intestinal tuberculosis may be
of difficult and it may demand surgery.
Objectives: We present a case of ileal tuberculosis, diagnosed by exploratory laparoscopy and treated by a minimally invasive
right colectomy.
Case report: 49 year old male, with abdominal pain, weight loss and insidious diarrhea. His tuberculosis was diagnosed by
laparoscopy and confirmed by a colonoscopy. It was associated with AIDS. The patient was discharged after 2 days of a laparoscopic
right colectomy. The authors discuss the minimally invasive approach in this condition.
Key words: Tuberculosis, laparoscopy, surgery.
|
Loureiro MP, Cruz P, Fontana A, Weigmann SC, Shibata M. Tuberculose Intestinal - Diagnóstico e Ressecção Minimamente Invasivos. Relato de caso. Rev bras videocir 2006;4(1): 13-16. |
||
|
Recebido em 10/05/2006 |
|
Aceito em 31/05/2006 |
 |
tuberculose continua sendo um grave problema de saúde pública em países
em desenvolvimento como o Brasil. Estima-se que metade da população mundial
esteja infectada e a cada ano pelo menos 8 milhões
de novos casos são diagnosticados. No Brasil
a prevalência deve atingir os 50 milhões e todo
ano 90 mil novos casos são notificados com 6 mil
óbitos. No Estado do Paraná, apenas no ano de 2002,
foram identificados 2853 novos casos.1
A associação da tuberculose com a AIDS
é bem conhecida e é responsável pelo menos
pela metade do aumento da incidência da doença
nos EUA. 2
A tuberculose abdominal ocorre especialmente no íleo terminal ( 70 % dos casos
intestinais seguido da válvula íleo cecal e do
jejuno.3 Mais raramente a doença pode atingir outros órgãos
como esôfago , estômago, duodeno, apêndice,
reto, pâncreas, baço e fígado. O acometimento
linfonodal é mais comumente encontrado nos gânglios
do mesentério.4
A tuberculose intestinal é em geral uma doença crônica, mas em alguns casos, só é
diagnosticada em laparotomias de
urgência. 5
A ressecção minimamente invasiva
do segmento atingido tem sido descrita, com os benefícios habituais da vídeocirurgia. Apesar de
ser uma doença inflamatória, as condições para
a ressecção laparoscópica parecem ser mais
adequadas do que em outras doenças como Crohn e
retocolite ulcerativa.
PACIENTE E MÉTODO
Em novembro de 2005, um paciente de 49 anos, trabalhador de porto, foi
examinado ambulatorialmente, com queixa de dor
abdominal, diarréia episódica e emagrecimento de 4 kg em
2 meses. Havia sido internado por 2 ocasiões
para tratamento da diarréia, com melhora .
Apresentava hemograma com discreta anemia, hematócrito
de 35% e leucopenia de 4 mil leucócitos,
sem linfopenia. Na investigação foi
solicitada colonoscopia.
Este exame, realizado apenas até a
válvula íleo-cecal, não evidenciou lesão alguma. O
paciente então apresentou remissão espontânea dos
sintomas. Um mês após, reapresentou-se, com dor
abdominal, desta vez mais localizada em flanco direito
e mesogástrio e episódios de febre, esporádicos.
Foi proposta, então, laparoscopia diagnóstica.
Nesta evidencio-se lesão envolvendo
íleo terminal (Figura-1) e válvula íleo-cecal , de
aspecto tumoral estenosante (Figura-2), com
implantes peritoneais e linfo adenite mesentérica. Não
havia ascite, nem tampouco pus na cavidade
peritoneal. Foram realizadas biópsias da lesão peritoneal e
de linfonodos mesentéricos.
 |
| Figura 1 - Aspecto laparoscópico da lesão ileal. |
 |
| Figura 2 - Peça cirúrgica com lesão estenosante próxima à válvula íleo-cecal. |
Após recuperação pós-operatória o
paciente foi submetido a nova colonoscopia.
Desta vez, o exame evidenciou, a 5 cm da válvula íleo-ceal, uma lesão estenosante de íleo,
com caracteísticas tumorais, a qual foi biopsiada.
Enquanto isto, o resultado da biópsia linfonodal era
inconclusivo, com inflamação aguda discreta, porém o
implante peritoneal revelou-se de forma inconfundível, como
lesão crônica, granulomatosa tuberculóide ,
com coloração de Ziehl Nielsen positiva para bacilo
ácido _álcool resistente (BAAR).
A biópsia colonoscópica confirmou
definitivamente a suspeita de ileíte tubercolosa.
Foi revisto o raio x de tórax prévio à
laparoscopia,o qual não evidenciava lesão ativa ou
cicatriz tuberculosa. Solicitou-se então, com a permissão
do paciente, a sorologia para HIV, a qual resultou positiva.
Foi indicada a colectomia direita laparoscópica.
Técnica Cirúrgica
O paciente foi colocado em posição
francesa, ou seja, em decúbito dorsal com as pernas afastadas e
com o cirurgião entre elas. Foi obtido
pneumoperitôneo com punção direta às cegas,
diretamente com o trocarte da óptica, como de costume do
serviço. Foram colocados trocartes de 10 mm na posição
supra-púbica e justa umbelical na linha média, além de
3 outros trocartes de 5 mm no ponto de McBurney e
no seu análogo a esquerda além do quadrante
superior esquerdo na margem costal.
Procedeu-se a ligadura dos vasos
íleo-cecais e cólicos direitos, com ressecção da
gordura mesocólica e mesentérica, repleta de
linfonodos. Uma vez liberado, o cólon foi exteriorizado
por incisão de McBurney de 6 cm e a
anastomose, realizada com grampeadores lineares de
cirurgia convencional. Reintroduzido o cólon transverso
e o íleo terminal anastomosados, procedeu-se a
revisão hemostática e a drenagem da cavidade, com dreno
túbulo - laminar.
O paciente apresentou evolução
pós-operatória satisfatória, com aparecimento
de ruídos hidro-aéreos no PO 1,
alimentando-se, eliminando gases e recebendo alta, com débito
seroso de 5ml/ h, no segundo dia de pós-operatório.
Em seguimento, está completamente assintomático, em acompanhamento para AIDS.
DISCUSSÃO
A tuberculose abdominal pode ocorrer em qualquer idade, mas atinge preferencialmente
a faixa de 20 a 40 anos.
Quase todos os casos de tuberculose intestinal são causados pela
Mycobacterium tuberculosis, como o do paciente em questão.
O Mycobacterium bovis foi praticamente eliminado
por medidas básicas de saúde pública. Com o
aumento da incidência de tuberculose associada a AIDS,
tem aumentado também a infecção por
Mycobacterium avium.
A TB intestinal primária é fruto
da colonização dos linfonodos mesentéricos durante
a fase bacterêmica da TB pulmonar. Estes
focos permanecem latentes podendo ser ativados em condições de baixa imunidade. Já a secundária
é causada pela ingestão de muco contaminado.
Tanto na primária como na secundária, as bactérias
se alojam na mucosa e no tecido linfóide
das proximidades como nas placas de Peyer e
estimulam uma intensa reação inflamatória, que provoca
a formação de massa de aspecto tumoral.
Três formas da doença intestinal são
descritas _ ulcerativa, estenosante e hipertrófica. A
forma extrapulmonar da TB é mais comum em
pacientes aidéticos. 50% dos aidéticos tuberculosos têm a
forma extrapulmonar, contra 15% dos não aidéticos.
Estudo realizado na República do Mali encontrou
aidéticos em 74% dos pacientes
tuberculosos.6
Os principais sintomas da TB de íleo e
ceco são dor abdominal (85%), perda de peso (66%)
e diarréia (20%). Tais sintomas podem cursar
com disabsorção intestinal, hematoquezia e ou
obstrução intestinal aguda ou subaguda. Não é rara a
descoberta incidental durante uma laparotomia.
Alguns pacientes podem ter o diagnóstico retardado
por anos, sendo que 15 a 40% podem se apresentar
com abdome agudo.7
O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com a doença de Crohn e
com tumores malignos do cólon. A linfadenopatia
pode dar a impressão de linfoma.
A investigação inclui raio x de tórax,
cultura de escarro, cultura de líquido ascítico,
ultra-sonografia e trânsito intestinal. A
colonoscopia, quando identifica a lesão, possibilita o
diagnóstico em 80% dos casos.8 O diagnóstico cirúrgico
da doença ainda é muito comum, especialmente
na ausência de comprometimento pulmonar. A laparoscopia exploratória é segura e permite
chegar ao diagnóstico em 85% dos casos.
O tratamento médico com esquema
tríplice é o recomendado e cura a tuberculose na
quase totalidade dos casos, para bacilos sensíveis,
excetuando-se a TB do sistema nervoso central.
A cirurgia é indicada para as
complicações como perfuração e oclusão. Deve-se optar
pelas ressecções conservadoras, pois a TB é uma
doença sistêmica, não podendo ser curada apenas com
a cirurgia. A ressecção deve ser limitada a 5 cm
de margem , não sendo necessária amplo
esvaziamento linfonodal.9
A cirurgia minimamente invasiva tem sido amplamente utilizada no tratamento das
lesões benignas e malignas do cólon, com morbidade
menor que a cirurgia aberta. Balsara em série de
26 pacientes com TB íleo cecal operados de
forma minimamente invasiva, demonstrou baixa
morbidade com 15% de infecção de ferida e uma única
hérnia incisional. Considera a tuberculose intestinal
ideal para abordagem laparoscópica, tanto
para diagnóstico como para ressecção do
segmento afetado.3
Neste caso, a laparoscopia nos permitiu
não apenas o diagnóstico da doença, como
seu tratamento minimamente invasivo, possibilitando
ao paciente recuperação rápida para retomar
os cuidados de suas doenças de base.
CONCLUSÃO
A laparoscopia pode ser de grande auxílio tanto no diagnóstico como no tratamento da tuberculose intestinal.
Referências Bibliográficas
1. A tuberculose no Paraná: situação epidemiológica
no ano de 2002. Boletim epidemiológico Saúde no
Paraná. Secretaria de Estado da Saúde Jun 2003; 5 n18.
2. Ormerod, P. TB : detection and treatment. Hosp
Update 1996; 1:9.
3. Balsara KP, Shah CR, Maru S, Sehgal R. Laparoscopic
assisted íleo-colectomy for tuberculosis. Surg
Endosc 2005; 19 : 986-89.
4. Aston NO, Chir M . Abdominal tuberculosis . World
J Surg 1997;21 : 492-99.
5. Khoury GA, Payne CR, Harvey DR. Tuberculosis of
the peritoneal cavity. Br J Surg1978; 65: 808.
6. Harries AD, Maher D, Mvula B, Nyangulu D. An audit
of HIV testing and HIV serostatus in tuberculous
patients, Blantyre, Malawi. Tuber Lung Dis 1995; 76: 413.
7. Prakash A. Ulcero-cosntrictive tuberculosis of the
bowel. Int Surg 1978; 63: 23-9.
8. Shah S, Thomas V, Mathan M, Chacko A, Chandy G,
et all. Colonoscopic study of 50 patients with colonic
tuberculosis. Gut 1992; 33: 347.
9. Joshi MJ. The surgical management of intestinal
tuberculosis _ a conservative approach. Indian J Surg
1978; 40: 79-83.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Marcelo de Paula Loureiro
Rua Capitão Souza Franco 848 conj térreo
CEP - 80760240
Curitiba, Paraná, Brasil
Tel: 30194032
E-mail: mloureiro@unicenp.edu.br