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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Reparo Videolaparoscópico em Pacientes com Úlcera Péptica Perfurada
Videolaparoscopic Repair In Patients With Perforated Peptic Ulcer
Fábio da Silva Gomes e Enilde Eloena Guerra
Ministério da Saúde, Grupo Hospitalar Conceição, Hospital Nossa Senhora da Conceição POA/RS, Serviço de Cirurgia Geral
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OBJETIVOS: O objetivo deste trabalho é revisar os dados disponíveis na literatura que possam fundamentar
a utilização da cirurgia videolaparoscópica nos pacientes com úlcera péptica perfurada.
SÍNTESE HISTÓRICA: O tratamento da doença ulcerosa péptica sofreu diversas modificações durante o século passado. Com
o melhor entendimento da doença e com medicamentos comprovadamente eficazes no seu tratamento, o papel da cirurgia ficou
restrito às suas complicações. Diferentes abordagens e inúmeras técnicas foram desenvolvidas para a correção das úlceras pépticas
perfuradas, sendo a ulcerorrafia com "patch" de omento e tratamento clínico para erradicação do
Helicobacter pylori associado a drogas anti-secretoras o procedimento mais difundido atualmente. Com o advento da videocirurgia, várias operações foram propostas por essa
via de acesso minimamente invasivo.
DISCUSSÃO: O reparo videolaparoscópico das úlceras pépticas perfuradas vem sendo estudado desde o início dos anos 90.
Os trabalhos publicados têm resultados controversos e os dados apresentados por eles merecem análise criteriosa.
Palavras-chave: Úlcera pÉptica perfurada, videolaparoscopia
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Objective: This article reviews the available data related to the videolaparoscopic treatment of perforated
peptic ulcer.
Background: The treatment of peptic ulcer disease had changed during the last century. The better understanding of this
disease and the discovery of new drugs made the surgical approach restrict to the complications. Several techniques had been developed
to treat perforated peptic ulcers, being the omental pacth repair plus clinical treatment to eradicate Helicobacter pylori and
anti-secretory drugs the most acceptable nowadays.
Discussion: Many surgeries had been studied with the new minimal invasive approach, and the repair of the perforated
peptic ulcers had been described since early nineties. The data published are controversial and deserve judicious revision.
Key words: perforated peptic ulcer, videolaparoscopy
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GOMES F., GUERRA E.E.. Reparo Videolaparoscópico em Pacientes com Úlcera Péptica Perfurada. Rev bras videocir 2005;3(2):87-96. |
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Recebido em 2/05/2005 |
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Aceito em 31/07/2005 |
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doença ulcerosa péptica teve uma incidência bastante variável no
século passado. Até o início dos anos 70,
o aumento dos casos, provavelmente, se deu pela melhora dos métodos diagnósticos. A partir
daí, houve um decréscimo na sua incidência,
sendo estimada em torno de 0,1-0,3%. No entanto, a diminuição na taxa global da doença
ulcerosa péptica não se refletiu na taxa das
complicações, as quais permaneceram inalteradas.
Houve aumento dos casos em pessoas idosas e em mulheres, talvez relacionado ao aumento no
uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e
ao tabagismo, sendo hoje, encontrado em igual freqüência em ambos os
sexos.(1)
Após a descoberta do Helicobacter
Pylori (HP), a patogenia da doença ulcerosa péptica
foi melhor compreendida.(1,2) Com o entendimento
de que ela é frequentemente uma doença
infecciosa,(1,3) o enfoque do tratamento mudou
completamente. O tratamento clínico adequado dos casos
sem complicação atinge a cura na grande maioria
das vezes, com baixos índices de
recidiva.(1,4,5) O tratamento cirúrgico ficou restrito às
complicações relacionadas à doença. Estima-se uma
incidência de 20% de sangramento gastrintestinal alto
em pacientes com doença ulcerosa péptica, o que
é responsável por até 40% das mortes pela
doença. Perfuração por doença ulcerosa péptica ocorre
em até 10% dos pacientes,(5) ocorrendo uma
diminuição dos casos em indivíduos jovens e um aumento
nos indivíduos mais velhos.(6,7)
O tabagismo parece ser um fator de risco de maior importância na
perfuração.(8) O uso de
AINEs é outro fator de risco bem documentado
para perfuração por úlcera, com um aumento de 5-8
vezes no risco em usuários
crônicos.(9,10,11) A associação
do HP e perfuração por úlcera péptica não pode
ser confirmada.(12)
Diversas modalidades de tratamento cirúrgico foram desenvolvidas ao longo do
tempo para úlceras pépticas perfuradas. A utilização
de cirurgia mais conservadora, com fechamento da úlcera e lavagem da cavidade peritonial, tem sido
a conduta mais utilizada na
atualidade.(13) Entretanto, a taxa de recorrência é alta quando apenas a
sutura é realizada.(14,15,16) A recomendação atual
para tratamento da úlcera péptica perfurada,
em pacientes não usuários de AINEs, é a sutura
da perfuração e a lavagem da cavidade
peritonial combinado com terapia medicamentosa no
pós-operatório, incluindo antimicrobianos
para erradicação do HP e drogas
anti-secretoras.(17)
Com o advento da videocirurgia e com os excelentes resultados da
colecistectomia videolaparoscópica, várias operações abdominais
têm sido propostas e amplamente estudadas por
esta abordagem. As vantagens potenciais da
cirurgia laparoscópica seriam menor dor
pós-operatória decorrente de menores incisões, menor tempo
de hospitalização, retorno precoce as
atividades habituais, menor incidência de complicações
de ferida operatória e de outras complicações
menores, além do benefício
estético.(1)
O primeiro relato de correção de
úlcera péptica perfurada por laparoscopia foi em
1990, realizado por Mouret e. cols.(18) A partir daí,
vários estudos retrospectivos, prospectivos,
randomizados ou não, foram realizados para definir a
importância da videocirurgia na úlcera péptica perfurada.
O objetivo deste trabalho é revisar na
literatura disponível o papel da cirurgia videolaparoscópica
no tratamento da úlcera péptica perfurada
em comparação com a abordagem por laparotomia.
MATERIAIS E MÉTODOS
Os trabalhos revisados foram
selecionados através da base de dados
PUBMED/MEDLINE utilizando-se como expressões de busca
"perforated peptic ulcer" e
"perforated peptic ulcer and
videolaparoscopy". Foram incluídos artigos
com abstracts disponíveis e publicados em língua
inglesa. Também foram utilizados na revisão, livros texto
que abordam o assunto.
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
Há muito tempo se estuda a realização
de uma cirurgia definitiva para doença péptica.
A cirurgia eletiva para essa condição diminuiu
muito em frequência após o melhor entendimento
da fisiopatologia da doença. Existem
evidências claras de que a erradicação do HP muda a
história natural da doença, com taxas de recorrência
de 6 e 4% para úlceras duodenais e
gástricas, respectivamente, com a erradicação do
HP, comparado com 67 e 59%, respectivamente, quando o organismo não é
erradicado.(19) Como a erradicação pode ser atingida em até 95%
dos casos, com o tratamento clínico se consegue a
cura na maioria dos casos. (20)
No entanto, a cirurgia de urgência para complicações da úlcera péptica não diminuiu na
era do HP.(21) O perfil dos pacientes com úlcera
perfurada é que mudou, sendo hoje pacientes mais velhos,
mais doentes e usuários crônicos de AINEs na
maioria dos casos.
O tratamento cirúrgico da úlcera
péptica perfurada tem sido o mais bem aceito na
grande maioria dos serviços. O tratamento não
operatório para alguns casos selecionados foi
proposto.(22)
Em 1989, foi publicado um estudo prospectivo e randomizado, que tinha o objetivo
de avaliar o tratamento não cirúrgico
comparativamente com o tratamento cirúrgico para
úlceras pépticas perfuradas. Foram randomizados
40 pacientes para o tratamento não cirúrgico e 43
para o tratamento cirúrgico. As características dos
dois grupos em estudo eram similares. O tratamento operatório foi realizado logo após um breve
período de ressucitação hidro-eletrolítica, administração
de antibióticos e aspiração nasogástrica. O
tratamento não operatório foi realizado com administração
de líquidos via intravenosa, antibióticos e
aspiração nasogástrica. Estes pacientes eram reavaliados
em 12 horas e caso os critérios de melhora
estabelecidos não fossem atingidos, eles eram submetidos
à cirurgia. Nos 43 pacientes do grupo do
tratamento cirúrgico, foi realizado "patch" de omento em
24, vagotomia e piloroplastia em 15, gastrectomia
parcial com gastroenteroanastomose em 4. Onze
pacientes do grupo não cirúrgico não obtiveram sucesso
com o tratamento consevador e foram submetidos
à cirurgia. A incidência de morbidade global
foi similar em ambos grupos, assim como a taxa de mortalidade. Os pacientes do grupo não
operatório tiveram tempo de hospitalização maior do que
o grupo cirúrgico (P<0,001). Quando os pacientes
do grupo não operatório foram estratificados por
idade, verificou-se que naqueles com mais de 70 anos
a falha do tratamento conservador foi maior
(P<0,05). Os autores concluíram que um período inicial
de observação nos pacientes com úlcera
péptica perfurada não acarreta maior morbidade
ou mortalidade, e que, em pacientes idosos, há
menor probabilidade da perfuração selar
espontaneamente, recomendando intervenção cirúrgica precoce
nesse sub-grupo de pacientes.(23)
Tem se estudado as vantagens da videolaparoscopia em pacientes com abdome
agudo.(24) Avaliando, retrospectivamente, a utilização
da laparoscopia em pacientes com peritonite aguda, um estudo demonstrou a capacidade de se
realizar a correção de úlceras gastroduodenais
perfuradas por essa via.(25) Outros relatos já
haviam demonstrado que essa técnica é útil e pode
ser realizada com segurança e com facilidade
por cirurgiões habituados com técnicas
laparoscópicas.(18,26-34)
A cirurgia com acesso minimamente invasivo é associada com menor "stress"
cirúrgico em comparação com a cirurgia por via
laparotômica. Lau e cols. compararam através de um
estudo randomizado, a resposta de fase aguda e a endotoxemia em pacientes com úlcera
péptica perfurada que receberam tratamento cirúrgico
por via laparoscópica ou via aberta. Todos
pacientes receberam antibióticos na indução anestésica e
por mais 5 dias. Amostras sangüíneas eram obtidas
em intervalos de tempo pré-estabelecidos até o 5º
dia pós operatório. Fluido intra-peritonial era
coletado de todos os pacientes. No grupo da cirurgia
aberta, esta era realizada por incisão mediana alta e o
reparo da úlcera com rafia e "patch" de omento. No
grupo da cirurgia laparoscópica, esta era realizada por
4 portais e o reparo da úlcera por sutura
intra-corpórea e "patch" de omento. Os grupos eram similares
em suas características pré operatórias. Doze
pacientes foram randomizados para o grupo de estudo e
10 pacientes para o grupo controle, sendo que 3 cirurgias laparoscópicas foram convertidas,
deixando 9 para análise dos resultados. O tempo cirúrgico
foi maior para sutura laparoscópica (P<0,001).
Os demais desfechos secundários, como utilização
de analgésicos, tempo para reiniciar dieta via oral
e tempo de hospitalização não foi diferente entre
os grupos. Os marcadores séricos de fase
aguda utilizados para avaliar a resposta inflamatória
ao trauma cirúrgico (IL-6, proteína-C reativa e
cortisol) estavam maiores no pré-operatório em relação
ao pós-operatório nos dois grupos. Entretanto,
não houve diferença estatisticamente significativa
na dosagem dos marcadores de fase aguda entre os
dois grupos no pós-operatório, assim como o nível
de endotoxemia plasmática foi insignificante em
ambos. Com este estudo, pode-se concluir que a
redução na resposta ao "stress" agudo visto em
cirurgias eletivas com o uso da videolaparoscopia,
não apresentou o mesmo benefício nesses pacientes
com peritonite, nos quais a resposta inflamatória à
sepse deve ser mais importante do que a relacionada
com a via de acesso
cirúrgico.(35) Este estudo com
um número reduzido de pacientes não
demonstrou diferenças nos parâmetros laboratoriais dos
dois grupos. Não há cálculo descrito para o
número necessário de pacientes para que não se ocorra
em um erro b podendo ter havido viés nesses resultados.
Alguns estudos não comparativos foram realizados durante a década de 90, nos quais
os autores apresentaram suas experiências iniciais
com o uso da videolaparoscopia no tratamento da
úlcera péptica
perfurada.(36-40) Eles tiveram um
número limitado de pacientes e as técnicas utilizadas
foi variável de acordo com preferências pessoais.
Esses estudos são meramente anedóticos e tem
pouca validade externa.
Um estudo multicêntrico, prospectivo, porém não controlado, realizado pelo "Belgian
Group for Endoscopic Surgeon" avaliou 100 pacientes
com úlcera gastroduodenal perfurada submetidos
a tratamento laparoscópico. A taxa de conversão
foi de 8%, sendo que 50% destes foi devido a
não visualização do local da perfuração. Nove
pacientes tiveram complicações, resultando numa taxa
de mortalidade de 5%. Os resultados foram similares
a outros descritos na literatura.(41)
Ainda durante os anos 90, alguns estudos retrospectivos e controlados foram realizados com
o intuito de comparar a abordagem
videolaparoscópica com a por laparotomia convencional no
tratamento da úlcera péptica perfurada.
Matsuda e cols. compararam sua experiência inicial com
"patch" omental por via laparoscópica para correção
de úlcera péptica perfurada com outros
procedimentos cirúrgicos realizados para essa condição no
mesmo serviço. Quatorze pacientes foram submetidos
ao reparo por videolaparoscopia num período de
15 meses, sendo que em 3 foi necessária conversão
para laparotomia. Esses pacientes foram comparados
com 55 outros operados num período de 10 anos.
Nestes foram realizados 4 "patch" de omento, 24
vagotomias seletivas com antrectomia combinada e
27 gastrectomias distais. Foi observado um menor necessidade de analgésicos pós-operatórios no
grupo do reparo laparoscópico, menor tempo
de hospitalização e uma menor taxa de
complicações pós-operatórias em
geral.(42) No entanto, não
há análise estatística de comparação entre os
grupos, tornando difícil a avaliação de seus resultados.
O trabalho apresenta ainda viéses de seleção e
de aferição o que compromete tanto sua
validade interna quanto a externa. Dessa maneira,
pouco podemos concluir com os resultados deste
estudo apesar de os autores enumerarem com
vantagens da correção laparoscópica o decréscimo da dor
pós-operatória, a rápida recuperação dos pacientes e
a baixa incidência de complicações. Além
disso, muitas cirurgia "definitivas" para doença
ulcerosa péptica foram realizadas, já que os grupos
de comparação estão em períodos diferentes
na evolução do tratamento da mesma. Esse fato
também pode prejudicar a análise dos resultados.
Um estudo controlado realizado por So e cols. comparou, retrospectivamente, os
resultados do reparo de úlceras duodenais perfuradas
com "patch" de omento realizado por
videolaparoscopia ou por abordagem convencional durante um
mesmo período de tempo. De janeiro de 1992 até junho
de 1995, 38 pacientes foram submetidos ao reparo convencional e 15 ao reparo por
videolaparoscopia. Não houve diferenças nas características
pré-operatórias descritas entre os grupos. O
tempo cirúrgico foi maior no grupo do reparo
laparoscópico (P=0,02) e este necessitou menos analgésicos
pós-operatórios (P=0,03). O período de
hospitalização não diferiu entre os grupos (P=0,11), assim como
as taxas globais de morbidade e mortalidade
(P=0,25).(43) Apesar do tempo operatório ter
sido maior no grupo do reparo laparoscópico,
essa diferença foi de apenas 15 minutos em média e
talvez isso não tenha significância clínica.
Kok e cols. realizaram uma revisão dos
casos operados em seu serviço por úlcera péptica
perfurada. Num período de 3 anos, 13 pacientes tiveram
úlceras duodenais perfuradas que foram corrigidas
por "patch" omental realizado por videolaparoscopia.
No mesmo período, 20 pacientes foram submetidos
ao mesmo tipo de reparo por laparotomia
convencional. Os dados demográficos e o "status"
pré-operatório não foram diferentes entre os grupos. Os
pacientes do reparo laparoscópico necessitaram
menos analgésicos no pós-operatório (P=0,02). O
tempo cirúrgico, o tempo de aspiração nasogástrica,
o retorno da aceitação oral e o período
de hospitalização não foram estatisticamente
diferentes entre os grupos (P>0,05). As taxas de morbidade
e mortalidade também não foram diferentes entre
os grupos (P=0,25).(44) Nesse estudo retrospectivo,
os grupos de comparação foram semelhantes em
quase todas as variáveis analisadas. Apenas a
analgesia pós-operatória parece ser melhorada com
a abordagem laparoscópica, o que confirmaria
sua vantagem potencial com as menores incisões.
Em relação ao tempo cirúrgico, este tende a
diminuir com o aumento da experiência do cirurgião
em realizar o procedimento, sendo esta uma
variável de difícil avaliação.
No estudo de Naesgaard e cols. o tempo operatório foi maior no grupo submetido ao
reparo laparoscópico (50 e 100
minutos* para cirurgia aberta e laparoscópica, respectivamente,
P=0,0001). Quando avaliado separadamente a primeira
metade do estudo, viu-se que a média do tempo
cirúrgico para o reparo laparoscópico foi de 101
minutos, enquanto na segunda metade foi de 83
minutos, indicando claramente que a curva de
aprendizado influencia no tempo operatório. Nesse
trabalho, foram analisados, retrospectivamente, 74
prontuários de pacientes com diagnóstico de úlcera
péptica perfurada. Em 49 foi realizado "patch" de
omento por via aberta, enquanto que em 25 o mesmo
reparo foi realizado por via laparoscópica. As
características dos 2 grupos eram semelhantes. Os
desfechos analisados como doses de analgésicos no
pós-operatório, temperatura corporal e tempo
de hospitalização não apresentavam
diferenças significativas entre os grupos. A taxa global
de complicações pós-operatórias também não
diferiu entre os grupos (7 casos em cada grupo), assim
como a taxa de mortalidade (6 casos no grupo da
cirurgia aberta e 5 casos no grupo da cirurgia
laparoscópica). Analisando separadamente as
complicações apresentadas, o grupo do reparo
laparoscópico apresentou mais casos de pneumonia no
pós-operatório (4 casos) em relação ao grupo
controle (1 caso, P=0,05). Nenhum desses pacientes
que tiveram infecção respiratória pós-operatória
tinha sido convertido para cirurgia aberta e o
tempo operatório foi pouco maior do que a média geral
(115 minutos). A possibilidade de
complicações infecciosas em pacientes com peritonite
submetidos a pneumoperitônio prolongados merece
investigação posterior
detalhada.(45)
Outro estudo com delineamento semelhante corroborou com os resultados dos
anteriormente descritos. Setenta e nove pacientes
foram analisados retrospectivamente, sendo que 62 receberam reparo por via aberta e 17 por
via laparoscópica. As características pré-operatórias
dos grupos foram semelhantes, exceto na
distribuição por sexo e no cirurgião que realizou o
procedimento. Trinta e seis mulheres e 26 homens foram
submetidos ao reparo aberto, e 3 mulheres e 14 homens ao
reparo laparoscópico (P<0,001). As cirurgias
laparoscópicas foram realizadas predominantemente pelo
"staff" (14/17), enquanto que as cirurgias abertas
foram realizadas na sua maioria pelos cirurgiões
residentes (60/62, P<0,001). As taxas de
morbidade, mortalidade, esvaziamento gástrico retardado,
perda sangüínea, aceitação oral pós-operatória e tempo
de hospitalização foram similares entre os
grupos (P>0,05). O tempo operatório foi menor na
cirurgia aberta (63 vs. 92 minutos*, P<0,01) e o uso
de analgésicos opióides foi menos necessário no
grupo da cirurgia videolaparoscópica
(P<0,01).(46)
Apesar das diferenças entre as duas abordagens apresentadas em alguns trabalhos,
outros realizados de maneira semelhante não foram
capazes de reproduzir os resultados, não
demonstrando nenhuma diferença entre
elas.(47-49) Alguns estudos prospectivos, não randomizados foram realizados
e também demonstraram resultados semelhantes
aos anteriores.(50,51)
Um grupo de uma universidade na China publicou um trabalho prospectivo comparando
as abordagens aberta e laparoscópica para correção
da úlcera péptica perfurada, tanto usando reparo
com "patch" de omento, quanto o reparo com cola
de fibrina. Cem pacientes com diagnóstico de
úlcera duodenal ou justapilórica foram divididos em
3 grupos: no primeiro grupo, os pacientes foram submetidos a laparotomia e reparo com "patch"
de omento (n = 44); no grupo 2, "patch" omental
por via laparoscópica (n = 35), e no grupo 3,
reparo com cola de fibrina por via laproscópica (n =
21). Nenhum critério foi utilizado para seleção
dos pacientes para cada grupo, apenas a
disponibilidade de material e de cirurgião habilitado em
laparoscopia no momento da cirurgia, o que ocorria de
forma aleatória durante o dia. Os grupos não
apresentaram diferenças em suas características no
pré-operatório. A taxa de conversão para cirurgia aberta foi
similar nos grupos 2 e 3. As taxas de morbidade e mortalidade pós-operatória foram semelhantes
nos 3 grupos, assim como o tempo de
hospitalização. Menos analgésicos foram requeridos nos
pacientes do grupo 3 em relação aos do grupo 2
(P<0,05), embora não tenha ocorrido diferença entre os
grupos 1 e 2 quando comparados isoladamente. O
tempo cirúrgico foi menor no grupo do reparo por via
aberta, principalmente porque o grupo do reparo com
sutura laparoscópica apresentou tempo cirúrgico
superior quando comparado com os outros 2 grupos (grupo
1 = 52,1 min.; grupo 2 = 101,3 min.; grupo 3 = 86
min.*; P<0,001). A diferença na utilização
de analgésicos entre os 2 grupos submetidos à
cirurgia laparoscópica pode ter sido devido a
maior manipulação dos portais para o reparo com
sutura.(52) O mesmo serviço publicou o primeiro
trabalho prospectivo e randomizado, onde 93 pacientes
com diagnóstico de úlcera péptica perfurada
foram distribuídos em 4 grupos durante um período
de aproximadamente 2 anos. Não houve
diferença significativa entre os grupos no pré-operatório.
O grupo 1 (n = 24) recebeu sutura com "patch"
de omento por videolaparoscopia, enquanto que o
grupo 2 (n = 24) recebeu reparo com cola de fibrina
pela mesma via. O grupo 3 (n = 21) foi submetido
à laparotomia mediana e correção da perfuração
com "patch" omental. O grupo 4 (n = 24) também
foi submetido à laparotomia e correção da
perfuração foi realizada com cola de fibrina. Não
houve diferença entre os grupos quando analisados
tempo de aspiração nasogástrica, tempo de
hospitalização, aceitação da dieta normal e escala análogo
visual para dor em 24 horas de pós operatório.
Também não houve diferença nas taxas de morbidade
e mortalidade, tanto quando comparados os
pacientes que receberam reparo laparoscópico ou por
via aberta, quanto quando comparados os pacientes
nos quais foi realizada sutura com "patch" de
omento ou reparo com cola de fibrina. Os que
receberam reparo laparoscópico necessitaram de menor
número de doses de analgésicos opióides (P=0,03). O
reparo com cola de fibrina laparoscópico foi realizado
em menor tempo cirúrgico do que a sutura
laparoscópica (74,8 +/- 24,3 min. vs. 112,9 +/- 44,1
min.**, P<0,001), mas levou mais tempo quando
comparado com o reparo com cola de fibrina por via aberta
(74,8 +/- 24,3 min. vs. 50,8 +/- 38,6
min.**, P<0,001). Não houve diferença no tempo operatório
quando comparados os grupos de reparo com cola de
fibrina laparoscópico e reparo com sutura por via aberta
(74,8 +/- 24,3 min. vs. 56,9 +/- 47,6
min.**, P>0,05).(53) Este estudo foi realizado após o serviço
adquirir experiência suficiente com os
procedimentos laparoscópicos, com resultados não influenciados
pelo processo de aprendizagem. Apesar de ser um
estudo randomizado, ele não pode ser conduzido
duplo-cego, podendo ocorrer ainda algum viés. Foi
demostrado um menor uso de analgésicos no
pós-operatório, entretanto, quando avaliado pela escala
análogo visual para dor, essa diferença não foi
confirmada. Esse resultado inconsistente pode ser devido à
viés de aferição por o estudo não ser cego, ou ainda,
por erro estatistico tipo II, ou seja, a diferença entre
os grupos existe, mas é muito pequena e não pode
ser demonstrada com essa amostra, necessitando um número bem maior de pacientes para que ela se
torne aparente. A desvantagem principal apresentada
pela videolaparoscopia foi o tempo
cirúrgico significativamente mais prolongado. Observou-se
que essa diferença pode ser diminuída pelo uso da
cola de fibrina, sem acarretar em mais complicações
pós-operatórias. Além disso, como
comentado anteriormente, o tempo cirúrgico está
intimante relacionado à curva de aprendizado, tendendo
a diminuir com o aumento da experiência do
cirurgião e com a melhora da tecnologia utilizada.
RESULTADOS RECENTES
Um ensaio prospectivo randomizado e controlado foi realizado com o objetivo de
comparar os resultados do reparo com "patch" de omento
para úlcera péptica perfurada por videolaparoscopia
ou laparotomia convencional. O desfecho primário
do estudo foi a necessidade de analgésicos
parenterais perioperatórios. Os desfechos secundários
foram tempo operatório, escore de dor
pós-operatória, tempo de hospitalização, complicações e morte, e
a data de retorno às atividades diárias normais.
Os dados foram avaliados de acordo com o princípio
de intenção de tratamento. Num período
de aproximadamente 3 anos e meio, 146 pacientes foram identificados, sendo que 25 foram
excluídos, deixando 121 para randomização nos 2 grupos.
Os grupos eram similares em suas características.
No grupo do reparo por videolaparoscopia foram incluídos 63 pacientes (dos quais 9
foram convertidos para cirurgia aberta) e no grupo
controle 58 pacientes. Não houve diferença entre os
grupos no tempo para remoção da sonda nasogástrica
ou fluídos endovenosos e para aceitação de
dieta normal. O grupo de estudo apresentou tempo operatório menor do que o grupo controle (42
min. vs. 52,3 min.*, P=0,025). Os pacientes que
foram submetidos ao reparo laparoscópico necessitaram
de menor número de doses parenterais de
analgésicos, sendo que mais da metade desses pacientes
não necessitou nenhuma dose (P<0,001). Também
foi menor a média da escala análogo visual para dor
no 1º e 3º dias de pós-operatório para o grupo do
reparo laparoscópico (P<0,001). Houve menos
infecções pulmonares pós-operatórias no grupo de
estudo (P<0,05), sendo que as demais
complicações ocorridas, incluindo morte, não
estatisticamente diferente entre os grupos. Os pacientes dos
grupo do reparo videolaparoscópico tiveram alta
hospitalar antes, assim como retorno as suas
atividades habituais mais precocemente (10,4 dias vs.
26,1 dias*, P=0,01). Com esses resultados, os
autores concluíram que o reparo por videolaparoscopia
para úlceras pépticas perfuradas deve ser o
procedimento de escolha por reduzir a dor pós operatória, a
taxa de infecções respiratórias pós-operatórias, o
tempo de hospitalização e propiciar um retorno
mais precoce às atividades habituais.(54)
Esse trabalho demonstrou alguns
benefícios com o uso da videolaparoscopia que não tinham
sido demonstrados em estudos anteriores. A melhora
da dor pós-operatória, menor tempo de
hospitalização e retorno precoce ao trabalho, menor número
de complicações infecciosas pulmonares, além de
um resultado cosmético superior parecem ser
atributos semelhantes aos que tornaram a
colecistectomia videlaparoscópia como padrão ouro para
tratamento da litíase biliar. No entanto, devemos observar
que os critérios de exclusão do estudo foram
pacientes com cirurgias do abdome superior prévias,
evidência de sangramento concomitante da úlcera e
obstrução ao esvaziamento gástrico. Além disso, os
pacientes com úlceras maiores de 10 mm e úlceras
gástricas não justa pilóricas eram convertidos para
cirurgia aberta, assim como quando o reparo
laparoscópico apresentava alguma dificuldade técnica. Assim,
não podemos aplicar esses resultados a todos os
pacientes que se apresentam com úlcera péptica perfurada.
Alguns estudos foram realizados na
tentativa de selecionar os pacientes que se beneficiariam
da abordagem laparoscópica utilizando escores como
o "Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II" (APACHE II) ou o escore de Boey. O
APACHE II parece ser útil na estratificação dos pacientes
em vários grupos de risco. Também apresentou
uma correlação com deiscência em pacientes
submetidos ao reparo laparoscópico com cola de
fibrina. Já o escore de Boey, útil para predizer taxas
de mortalidade em pacientes com úlcera
péptica perfurada, não apresentou correlação com
a morbidade perioperatória. Pareceu ser um
indicador capaz de selecionar os pacientes para o
reparo laparoscópico por predizer as taxas de conversão,
que foram de 80% para os pacientes com 2 ou mais
pontos em um estudo.(55,56) No entanto, nenhum deles
foi conclusivo, e esses escores não podem ser
usados isoladamente na seleção dos pacientes.
DISCUSSÃO
Grandes mudanças ocorreram ao longo
do tempo no tratamento da doença ulcerosa
péptica. Com o melhor entendimento da doença, houve
um avanço muito grande na área farmacológica.
A disponibilização de antagonistas
H2 altamente efetivos e inibidores da bomba de prótons
diminuiu marcadamente a necessidade de tratamento cirúrgico para úlcera péptica. Além disso, com
a descoberta do H. Pylori e com a sua
identificação como agente causal da doença ulcerosa péptica
em conjunto com hipersecreção ácida gástrica, as
novas terapias medicamentosas para erradicação
desse patógeno diminuíram ainda mais o número
de cirurgias realizadas para correção desse
problema. No entanto, o número de cirurgias para
correção das complicações da úlcera péptica não diminuiu.
Muito se estudou em relação a
qual procedimento deveria ser feito em pacientes
com úlceras pépticas perfuradas. O tratamento
cirúrgico tem sido considerado como padrão na maioria
dos serviços, apesar de o tratamento conservador ter
se mostrado possível em alguns poucos pacientes.
Na era do H. Pylori e dos inibidores da bomba de
prótons, não se justifica a realização de mais do
que fechamento das perfurações por sutura ou
outro método, com tratamento clínico posterior na
maioria dos casos. É claro que ainda existem casos,
como úlceras gástricas gigantes, sangramento profuso
ou neoplasias que necessitam tratamento mais agressivo, mas esses correspondem a uma minoria.
Com o advento da cirurgia videolaparoscópica, muitos procedimentos foram propostos
por essa abordagem, sendo realizados cada vez com
maior freqüência. A cirurgia laparoscópica mais
difundida e com os resultados recentes de maior impacto foi
a colecistectomia. A partir daí, estudos têm
sido realizadas para definir o papel da
videolaparoscopia em outras afecções cirúrgicas. Após a
primeira descrição do uso da videolaparoscopia para
correção da úlcera péptica perfurada, muitos outros
relatos foram publicados. Alguns trabalhos mostraram
que essa abordagem trazia benefícios como menor dor
pós-operatória, outros não demonstraram
vantagem alguma sobre a cirurgia aberta. Esses estudos na
sua maioria eram retrospectivos e não controlados.
O primeiro estudo randomizado foi feito em 1996,
onde se demonstrou aumento do tempo operatório
na cirurgia laparoscópica e diminuição da dor
pós-operatória. Foi proposto uma maneira de
fechamento sem sutura para perfuração, utilizando um
material com cola de fibrina, o que provou diminuir o
tempo cirúrgico com os demais resultados comparáveis
entre os grupos. Com o aumento da familiaridade
dos cirurgiões com o procedimento, com a melhora
do equipamento utilizado e com inovações
tecnológicas, como o uso de cola de fibrina, o tempo
operatório tende a diminuir. Isso pode ser demonstrado no
estudo de Siu e cols. realizado em 2002, quando os
cirurgiões do serviço já haviam adquirido habilidade
suficiente no procedimento para que ele fosse realizado
em menor tempo. Esse estudo, conduzido e descrito
de maneira meticulosa, demonstrou claros benefícios
da cirurgia laparoscópica sobre a cirurgia aberta,
como menor dor pós operatóra, menor tempo cirúrgico,
alta hospitalar e retorno ao trabalho precocemente
e menos infecções respiratórias. Apesar dos
resultados encorajadores deste estudo, devemos atentar para
o subgrupo de pacientes que foram avaliados antes
de tornar essa abordagem como padrão no
tratamento da úlcera péptica perfurada. Foram
excluídos pacientes com úlceras gástricas
não-justapilóricas, úlceras maiores de 10 mm de diâmetro e nos
quais tiveram dificuldades técnicas. Outros fatores
que devem ser levados em conta são pacientes
com cirurgias abdominais altas prévias,
sangramento concomitante e pacientes que não podem tolerar
o pneumoperitônio.
CONCLUSÃO
Assim, podemos concluir que a abordagem videolaparoscópica para o reparo da úlcera
péptica perfurada pode ser realizada de maneira segura
por cirurgiões familiarizados com técnicas
laparoscópicas. Há importante benefício com essa abordagem
para pacientes com úlceras duodenais e justa-pilóricas
de 1 cm ou menos que tenham condições clínicas
de tolerar o pneumoperitônio. A
videolaparoscopia diminui a dor pós-operatória e pode ser realizada
em menor tempo cirúrgico, levando a menor tempo
de hospitalização, retorno precoce ao trabalho
e reduzindo os custos. Essas vantagens tendem a
ser mais pronunciadas quanto maior for a experiência
do cirurgião com o procedimento. Novos
estudos randomizados e controlados devem ser
realizados para reprodução desses resultados em outros centros.
* média
** média +/- desvio-padrão
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