|
|
Órgão Oficial de Divulgação Científica da
|
ISSN: 1679-1796
|
Anestesia para Cirurgia Videolaparoscópica
Anesthesia for Videolaparoscopic Surgery
Carlos Rogério Degrandi Oliveira
Serviço de Anestesiologia da Santa Casa da Misericórdia de Santos Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia da
Santa Casa de Santos
 |
OBJETIVO: Diversos estudos têm demonstrado a exeqüibilidade e os bons resultados da gastroplastia com
derivação gastrojejunal no tratamento da obesidade mórbida. Com o desenvolvimento do instrumental cirúrgico e a
popularização do método videolaparoscópico, a cirurgia bariátrica tornou-se uma das áreas em que a laparoscopia mais promoveu progressos.
Como resultado da experiência produzida inclusive por ensaios clínicos aleatorizados entre a via laparotômica e a via laparoscópica, a via
de acesso por vídeo parece associada associada a maior tempo operatório, menor tempo de internação, menor incidência de
complicações da incisão cirúrgica, maior incidência de suboclusão intestinal e maior ocorrência de estenose de anastomose (principalmente
quando utilizado grampeamento circular). A avaliação das condições inerentes aos locais dos estudos tais como a experiência do
cirurgião, equipamento e financiamento se fazem necessárias com o objetivo de viabilizar a implantação da via de acesso por vídeo para
o tratamento cirúrgico por gastroplastia da obesidade mórbida.
Palavras-chave: Obesidade, Obesidade Mórbida, Gastroplastia, Derivação Gástrica.
 |
Bariatric surgery is the therapy for morbid obesity. Several reports already concluded for the feasibility and
effectiveness associated to gastric bypass which has been proven as safe and well-tolerated approach. Equipment
development and better surgeons´ laparoscopic skills lead to a significant increase in the number of operations performed worldwide
and between us. Since methodological quality of published reports are poor, it remains a difficult task to determine the most cost
effective approach to gastric bypass, if conventional or laparoscopic. Significant differences can be found regarding perioperative
complication, time to recovery, and cost. Laparoscopic gastric bypass seems to be associated to a lower hospital stay, a prolonged
operative time, lower incidence of wound complications, more postoperative complications such as bowel obstruction and anastomotic
stenosis and an elevated cost. These results should be taken in to account when considering to begin and maintain programs for
surgical treatment of morbid obesity in our
country.
Key words: Obesity, Obesity Morbid, Gastric Bypass, Gastroplasty.
|
Oliveira CRD. Anestesia para Cirurgia Videolaparoscópica. Rev bras videocir 2005;3(1):32-42. |
||
|
Recebido em 17/03/2005 |
|
Aceito em 18/03/2005 |
 |
cirurgia videolaparoscópica tem sido
cada vez mais usada como método terapêutico
e diagnóstico sendo a colecistectomia, o procedimento mais realizado. Comparada com
a cirurgia convencional, a
videolaparoscópica apresenta algumas vantagens: menores
incisões, deambulação e alta hospitalar mais
precoces antecipando retorno à atividade habitual,
menor comprometimento pós-operatório da
função respiratória preservando a atividade
diafragmática, menor incidência de íleo pós-operatório,
menor formação de aderências e dor quase sempre
menos intensa1,2.
Para que haja uma boa visualização
das estruturas anatômicas sobre as quais atuará,
é necessária a introdução de gás dentro da
cavidade, que provocará sua distensão, separando as
paredes dos órgãos internos e estes entre si, o que
resultará em maior espaço para o trabalho cirúrgico.
O pneumoperitônio, componente obrigatório da
técnica, dá características especiais para a condução
da anestesia, visto que a pressão
intra-abdominal(PIA) positiva resulta em alteração na fisiologia, o que
deve ser do conhecimento de todos que participam
do procedimento. Importa também considerar
técnicas anestésicas, drogas e monitorização específicas que
a videolaparoscopia exige3,4.
PNEUMOPERITÔNIO COM DIÓXIDO DE CARBONO (CO2)
Ar ambiente, oxigênio, nitrogênio,
óxido nitroso, argônio e hélio já foram indicados para
a produção do
pneumoperitônio5-8, no entanto o
gás ideal deveria ser inerte, incolor, não irritante para
o peritônio, não explosivo frente à coagulação
elétrica ou a laser e também de fácil eliminação
do organismo. Atualmente o gás que mais se
aproxima destas características é o
CO2. Quando é colocado na cavidade abdominal, o
CO2 não se mantém estático, difundindo-se através de todos os
tecidos, entrando em equilíbrio com todos os
compartimentos corporais.
Vale lembrar que normalmente, em repouso, a produção basal de
CO2 é de aproximadamente 2,5 ml/kg/min. A capacidade de armazenamento
de CO2 no organismo é de aproximadamente 120
litros e os ossos e a musculatura esquelética atuam
como um grande reservatório a longo
prazo9.
Foi demonstrado que o CO2 apresenta
uma absorção não linear quando se considera o
aumento gradativo da PIA. A conclusão, por
experimentação em porcos, é que até uma determinada
pressão haveria um aumento da área de exposição do
CO2 no sangue, o que daria uma fase de grande
absorção. Com a elevação da pressão, os vasos
capilares peritoneais se colabariam frente a uma pressão
extra-luminal maior do que a pressão hidrostática em
seus interiores. A partir deste momento haveria
uma queda da velocidade de
absorção10. Do que foi exposto, depreende-se a importância de
uma adequada ventilação e de um bom
desempenho hemodinâmico na videolaparoscopia com
capno-pneumoperitônio artificialmente induzido.
MONITORIZAÇÃO
Alem dos equipamentos utilizados de
rotina, considera-se a utilização do capnógrafo
como obrigatório em todas videolaparoscopias,
independente do tipo e duração da intervenção. A
monitorização da pressão expirada do
CO2(PETCO2)
medida continuamente demonstra a correta conexão
do sistema de ventilação e o grau de absorção do
CO2 durante o procedimento. Deve-se lembrar que
o valor registrado na capnometria não se
correlaciona bem com a PaCO2 devido ao gradiente
alvéolo-arterial fisiológico existente de aproximadamente
4 mmHg e que, na vigência de pneumoperitônio,
tende a estar alterado11. Entre os vários fatores que
alteram este gradiente, salientam-se as cardiopatias,
as pneumopatias com seus efeitos sobre a
relação ventilação/perfusão e a duração da
insuflação. Quando se induz o pneumoperitônio, a
tendência de alteração do gradiente é maior, daí a
necessidade de se avaliar a pressão parcial do
CO2 diretamente em uma amostra de sangue arterial.
Recomenda-se, portanto, nestes pacientes (ASA III/IV) e também em procedimentos
prolongados indicados para videolaparoscopia, a
punção da artéria radial com duplo objetivo: instalação
de um sistema de avaliação direta da pressão
arterial média e possibilidade de realização de
gasometrias arteriais intermitentes12.
Um analisador de gases, para determinar da fração inspirada de
O2, N2O e halogenados
permite a rápida interpretação de alterações durante
o aumento da PIA.
Nos pacientes de alto risco pode ser necessário a ecocardiografia
transesofágica12. Os monitores devem permitir a observação dos
parâmetros aferidos com facilidade, especialmente
no ambiente com baixa luminosidade.
REPERCUSSÕES SISTÊMICAS DO PNEUMOPERITÔNIO
Uma vez estabelecido, o
pneumoperitônio causa alterações cardiovasculares significativas,
que acarretarão maior ou menor repercussão para
o paciente em função da: pressão utilizada,
duração do procedimento, estado funcional
cardiocirculatório do paciente antes da
cirurgia, posicionamento do paciente e volume intravascular.
A PIA elevada exerce efeitos opostos no sistema cardiovascular. Ela força o sangue para fora
dos órgãos abdominais e veia cava inferior e para
o interior do reservatório venoso central,
enquanto, ao mesmo tempo, aumenta o acúmulo de
sangue periférico, tendendo a diminuir o volume
sangüíneo central13,14.
A PIA elevada acarreta compressão
das artérias e veias
abdominais15. A compressão da
aorta contribui para o aumento na resistência
vascular sistêmica e na pós-carga o que pode culminar
com redução no débito cardíaco. A compressão
venosa, por sua vez, determina alterações transitórias
no retorno venoso seguidas pelo declínio na
pré-carga e no fluxo da veia cava
inferior16.
Até mesmo pequenos valores de PIA (10 mmHg) originam diminuição no débito
cardíaco, aumentos na pressão arterial e na resistência
vascular sistêmica. A freqüência cardíaca pode
permanecer inalterada ou aumentar
discretamente17. A diminuição no débito cardíaco é proporcional
ao aumento na PIA, sendo que acima de 22 mmHg a pré-carga encontra-se diminuída em mais de
80% dos pacientes normovolêmicos.
Durante o aumento da PIA, há elevação
na resistência vascular sistêmica mediada por
fatores mecânicos (aumento na resistência aos órgãos
intra-abdominais) e por fatores humorais. São
observados aumentos nas concentrações de catecolaminas,
nos hormônios do sistema renina-angiotensina-aldosterona e principalmente na vasopressina o
que contribui para aumentar a
pós-carga18. Os aumentos nas concentrações da vasopressina são os que
melhor se correlacionam com a maior resistência
vascular sistêmica19.
O resultado final das alterações na
pré-carga e pós-carga no débito cardíaco deverá
ser individualizado para cada paciente.
A forma de instalação do
pneumoperitônio deve ser lenta, com baixo fluxo inicial,
aumentando progressivamente20. A insuflação aumenta a
PIA, com valor médio em torno de 15 mmHg.
Há redução da complacência pulmonar com
elevação diafragmática, limitando a expansão. A
elevação diafragmática também pode facilitar a
intubação seletiva. Há queda da capacidade vital (CV),
da capacidade pulmonar total (VT) e da capacidade residual funcional (CRF). A redução da
capacidade residual funcional pode ser associada com
o desenvolvimento de atelectasia e aumento do
shunt pulmonar. A elevação da pressão de
pico respiratório, além das alterações
hemodinâmicas, pode causar barotrauma com formação
de pneumotórax, enfisema subcutâneo e
de pneumomediastino, também relacionado com
a passagem do gás sob pressão, dissecando
através de tecidos traumatizados cirurgicamente, ou
de defeitos anatômicos.
Sob o ponto de vista da função
pulmonar pós-operatória, comparando com a laparotomia,
a função pulmonar fica mais preservada, no
entanto foram observados acidose metabólica e aumento
no débito do CO2 por tempo superior à 1 hora no
pós-operatório21.
A hipoxemia que ocorre com queda da saturação de oxigênio, pode estar relacionada
com doença prévia, hipoventilação,
obesidade, atelectasia peri-operatória, redução do
débito cardíaco, elevação do
shunt pulmonar além de falha do equipamento de ventilação ou até
mesmo intubação seletiva.
O CO2 absorvido do pneumoperitônio
é estocado no organismo e eliminado pelos
pulmões. A capnometria com avaliação da
PETCO2 é ligeiramente menor do que a
PaCO2 no paciente sem doença pulmonar. Um aumento da
diferença entre PaCO2 e
PETCO2 reflete aumento da
ventilação de espaço morto. Pacientes com doença
pulmonar crônica beneficiam-se de ventilação
mecânica prolongada no pós-operatório porque, mesmo
se houver de hiperventilação intra-operatória
intensa, eles ainda apresentam risco de hipercarbia e
acidose se forem extubados precocemente ou deixados
em respiração
espontânea22. A interação de
CO2 absorvido do pneumoperitônio com
alguns anestésicos, sobretudo halotano, pode
causar arritmias cardíacas.
Quanto à função renal, a oligúria é
comum durante as laparoscopias. Ocorre pela
diminuição no fluxo sangüíneo renal e na perfusão das
regiões medular e cortical dos rins, levando à redução
no ritmo de filtração glomerular, no débito urinário
e na excreção de sódio. A causa das alterações
no fluxo sangüíneo e na função renal é a
compressão mecânica do parênquima, das artérias e das
veias renais secundária ao aumento na
PIA23. A diminuição do débito urinário também pode
ocorrer pela compressão da veia cava ou
secundariamente às concentrações elevadas de
hormônio antidiurético24.
O fluxo sangüíneo esplâncnico
esta diminuído durante todo o tempo de
insuflação. Mudanças na microcirculação esplâncnica
durante o pneumoperitônio incluem diminuição na
perfusão gástrica com queda no pH intramucoso
gástrico25.
Com pressões intra-abdominais acima de 10
mmHg já se observam alterações no fluxo
sangüíneo esplâncnico e
hepático26.
Com relação ao sistema nervoso,
a hemodinâmica cerebral sofre influências
das alterações da hemodinâmica cardiovascular,
das variações na PaCO2, da posição do paciente no
intra-operatório e dos aumentos das pressões
intra-abdominal e
intratorácica15.
Foi observado que a pressão
intracraniana (PIC) aumenta durante o pneumoperitônio,
mesmo sem o concomitante aumento da
PaCO2. O aumento da PIC é proporcional ao aumento da PIA.
Pressões intra-abdominais elevadas comprimem a veia
cava e aumentam a pressão intratorácica em virtude
do deslocamento do diafragma15.
O aumento na pressão da veia cava
inferior também determina aumentos na pressão da
região lombar da coluna vertebral, diminuindo a
drenagem do plexo lombar e reduzindo a reabsorção do
líquor, o que contribui para a elevação da
PIC27.
O pneumoperitônio acarreta diminuição
do fluxo sangüíneo venoso dos membros inferiores
e este fato aumenta o risco de trombose venosa
profunda28,29.
ANESTESIA E ANALGESIA
Embora a cirurgia videolaparoscópica
possa ser realizada com anestesia regional, a
anestesia geral é a técnica de escolha na maioria
dos procedimentos.
A anestesia geral elimina o desconforto causado pelo pneumoperitônio e pelas
mudanças de posição do paciente na mesa cirúrgica.
A ventilação deve ser controlada porque vários
fatores contribuem para o aparecimento de
hipercarbia, como depressão da respiração por drogas,
absorção do CO2 pela cavidade abdominal, alterações
na mecânica ventilatória determinadas pelo
aumento da PIA e pela posição do paciente na
mesa cirúrgica4. O tubo traqueal deve ser provido
de balonete para prevenir que a regurgitação
do conteúdo gástrico seja aspirada pelo pulmão.
Após a indução da anestesia deve ser introduzida
sonda nasogástrica e cateter vesical para descomprimir
o estômago e a bexiga e prevenir o trauma
visceral durante a introdução do trocáter.
A escolha das drogas anestésicas deve
ter por objetivo o despertar precoce, livre de
ações residuais e com menor incidência de
efeitos colaterais, como náusea, vômitos, dor e
depressão respiratória no pós-operatório.
Para a medicação pré-anestésica o
midazolam constitui boa opção em virtude de sua rápida
meia-vida de eliminação e por proporcionar amnésia.
A seleção do opióide fica de acordo com a
duração do procedimento e a intensidade da dor
pós-operatória. Eles podem ocasionar espasmo
do esfíncter de Oddi que é revertido com
naloxona, nalbufina ou glucagon4.
O propofol pode ser utilizado como agente indutor ou em infusão contínua porque
proporciona amnésia e despertar precoce e possui
efeito antiemético30,31. O etomidato é uma droga de
curta duração e também pode ser utilizado na indução
da anestesia, porém determina elevada incidência
de náusea e vômito3.
Entre os inalatórios, a preferência recai
sobre aqueles que não sensibilizam o miocárdio
às catecolaminas e que determinam redução
na resistência vascular sistêmica, como o isoflurano
e sevoflurano11.
Com relação ao óxido nitroso, não há
estudos que indiquem a superioridade do ato
anestésico-cirúrgico quando o agente não é utilizado,
portanto não há dados consistentes que contra-indiquem
sua utilização8,32.
Com relação aos bloqueadores
neuromusculares estão indicados os de curta e os
de intermediária duração de ação, dependendo
do tempo do procedimento cirúrgico;
mivacúrio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio e o
vecurônio constituem
opções33-34. É importante que
o relaxamento da musculatura abdominal seja
intenso para minimizar as alterações fisiológicas
decorrentes do aumento da PIA.
Com o aumento dos procedimentos em caráter ambulatorial, onde se deseja uma rápida
e melhor recuperação pós-anestésica, a
melhor conduta é o uso de anestesia venosa total
(AVT), utilizando-se drogas em bombas de infusão
contínua com sistemas informatizados de programação
de dosagens31. Em colecistectomia com AVT os
padrões hemodinâmicos e principalmente os
ventilatórios, retornam aos valores pré-operatórios
mais rapidamente que em laparotomia com anestesia balanceada. Esta técnica também é
vantajosa quando se atua sobre pacientes de alto risco e
em procedimentos de maior dificuldade técnica
e duração35.
Com relação a analgesia pós-operatória,
a agressão metabólica e as respostas da fase
aguda frente ao estresse cirúrgico são
significativamente menores nesta
técnica36. No entanto dor no abdômen e ombro superior podem ser evidentes
em 63% dos pacientes37. A etiologia e a patogênese
da dor no ombro necessitam de maiores estudos para seu completo entendimento, sendo
atualmente atribuídas a dois fatores, a irritação do
peritônio diafragmático, causada pela própria
natureza química do CO2 e ao estiramento das fibras musculares diafragmáticas pela pressão
do pneumoperitônio37.
Várias técnicas já foram publicadas
e utilizadas para analgesia, desde a infiltração
com anestésico local nos pontos de punção até a
dispersão deles na cavidade
peritoneal38,39. A exigência de analgésico no pós-operatório é menor quando
o pneumoperitônio é evacuado
corretamente40.
A administração de tenoxicam por
via venosa antes do início da
colecistectomia videolaparoscópica melhora a qualidade da
analgesia pós-operatória diminuindo significativamente
a necessidade de analgésicos e permitindo alta
mais rápida da sala de recuperação
pós-anestésica41.
Em um trabalho utilizando o diclofenaco, previamente à indução anestésica para
laparoscopia ginecológica, a solicitação de outras drogas
para analgesia foi significativamente menor do que
no grupo controle42.
Os antiinflamatórios
não-esteróides(AINES) inibidores da
ciclooxigenase-2 representaram importante avanço farmacológico
no tratamento antiinflamatório, no entanto,
tais compostos apresentam efeitos colaterais indistinguíveis dos AINES convencionais e
são drogas de alto custo. Como toda medicação
de recente lançamento no arsenal médico,
maiores avaliações são necessárias para o
estabelecimento da real segurança destes
compostos43.
Em um trabalho recente utilizando parecoxib (40mg) comparado com o
cetorolaco (30mg) administrados na indução, mostrou que
a segunda droga é mais efetiva no controle da
dor pós-operatória em laparoscopias
ginecológicas44.
Com relação a náuseas e vômitos,
o ondansetron, a alizaprida e o propofol
isoladamente ou associado a dexametasona foram eficazes
na prevenção de náusea e vômito no pós-operatório
de pacientes submetidas à laparoscopia
ginecológica45,46.
COMPLICAÇÕES
Além das complicações inerentes às drogas e
à técnica anestésica, a cirurgia
videolaparoscópica cursa com complicações especiais, determinadas
pela inserção do trocáter, pela instalação
do pneumoperitônio e pelo posicionamento do
paciente na mesa cirúrgica.
A sondagem gástrica deve ser realizada sempre após a indução e antes da insuflação
do peritônio, porque nas manobras de ventilação
sobre máscara, para efeito de desnitrogenação,
pode-se provocar uma distensão gasosa de estômago e
no momento que o cirurgião fizer a primeira
punção com agulha de Verres, que é às cegas, pode
haver lesão.
São descritas lesões que acontecem
quando a agulha de Verres ou o trocáter são introduzidos
na parede abdominal antes da inserção do
laparoscópio: rotura peritoneal, sangramento dos vasos da
parede, perfuração do trato gastro-intestinal,
laceração hepática e esplênica, trauma de grandes
vasos, avulsões de adesões e herniação de estruturas
pelo local de inserção do
trocáter4.
As perfurações de vísceras ocas não
são percebidas rapidamente, já que não há
repercussões hemodinâmicas imediatas. Já as lesões hepáticas
e esplênicas são inferidas em função da
instabilidade circulatória que pode estar presente desde o
início do quadro. As pequenas lacerações destes
órgãos não geram comprometimento
hemodinâmico imediato, e por isto o diagnóstico só é
usualmente feito a partir de um sangramento
"inexplicável'' observado após a introdução da câmera. Há ainda
a possibilidade de estiramento da cápsula
esplênica pela pressão intra-cavitária elevada, sendo
uma causa rara de hipotensão
pós-operatória47.
Entre as complicações decorrentes
da punção abdominal, as mais dramáticas são as
lesões de vasos calibrosos. Nestes casos, a vigilância
por parte do anestesiologista é decisiva, já que
o intervalo de tempo entre a ocorrência da lesão e
a introdução da câmera pode ser relativamente
amplo e a instabilidade circulatória será o sinal de
alerta mais precoce. Toda hipotensão arterial que
ocorre após a punção abdominal deve ser
valorizada.Tais intercorrências, embora infreqüentes,
exigem atenção por parte do anestesiologista, já que
o diagnóstico precoce é fundamental para
minimizar o acidente e suas repercussões. A confirmação
do posicionamento da agulha é feita à semelhança
da identificação do espaço peridural, com uma
seringa e as devidas manobras.
Para os procedimentos no andar superior do abdômen, o paciente é colocado em
céfalo-aclive, para cirurgias pélvicas em céfalo-declive.
A posição de céfalo-declive,
quando utilizada em procedimentos prolongados,
é responsável por edema no segmento
cefálico, enquanto a posição de céfalo-aclive
determina redução no retorno venoso. Além disto, os
decúbitos laterais acentuados são superpostos às posições
acima descritas, havendo muitas vezes necessidade de
fixar o paciente à mesa. A posição de céfalo-declive
está associada à diminuição de fluxo sangüíneo
hepático total, fluxo da artéria hepática e da veia
porta15.
Quando o paciente é colocado na posição de
Lloyd-Davies, os membros inferiores têm de
ser abduzidos e adequadamente apoiados em
perneiras sem que venham prejudicar a circulação,
tanto arterial quanto venosa, evitando assim tromboembolismo ou lesões de
nervos12.
Após a punção, a agulha é conectada a
um insuflador automático de CO2 sendo iniciada
a entrada de gás, de início lento para evitar
distensão brusca do peritônio. Em procedimentos de
abdômen superior as pressões de 12 a 15 mmHg são
suficientes, sendo evitadas pressões acima de 20 mmHg,
pois podem levar a complicações graves. São elas
as arritmias cardíacas, enfisema de
mediastino, hipotensão, hipoxemia, pneumotórax, embolia
por CO2 e colapso
cardiovascular4.
As arritmias cardíacas ocorrem principalmente durante a insuflação peritoneal
em decorrência do súbito estiramento do peritônio
que determina aumento no tônus vagal. A
anestesia superficial e o uso concomitante de drogas
b-bloqueadoras são fatores que contribuem para o
seu aparecimento4. O tratamento consiste
em interromper a insuflação, administrar atropina
e aprofundar a anestesia.
O enfisema subcutâneo (ESC) não
é complicação grave, mas ele pode ser precursor
de pneumotórax, podendo se desenvolver
pela insuflação extraperitoneal acidental de
CO248,49. O achado mais comum é o aumento súbito e rápido
da PETCO2, acompanhado de aumentos da
PaCO2, que coincidem com o aparecimento de ESC na face,
no pescoço e no tórax50.
A presença concomitante de aumento na pressão das vias aéreas e diminuição
na complacência pulmonar indica a ocorrência
de pneumotórax.
Sempre que houver aumento súbito da
PETCO2 deve-se procurar o ESC e auscultar o
tórax para excluir pneumotórax associado.
Deve-se aumentar o volume minuto, para manter
valores aceitáveis de PaCO2 e
PETCO2, e avaliar as vias aéreas no final da cirurgia. O pneumotórax
pode ocorrer em qualquer momento durante a
cirurgia, sendo, muitas vezes, diagnosticado apenas no
final da mesma.
Há várias possíveis vias para o gás atingir
a cavidade torácica durante o
pneumoperitônio, dentre elas os defeitos diafragmáticos ou pontos
de fraqueza no hiato esofágico e aórtico, através
do hiato pleuroperitoneal (Forame de Bochdaleck) e através de defeitos congênitos (Forame
de Morgagni). Outras causas de pneumotórax são
lesões teciduais ao redor da junção gastroesofágica,
roturas de bolhas diafragmáticas, lesões do
ligamento falciforme e via retroperitoneal
51.
Os pneumotórax são mais comuns do
lado direito, nas colecistectomias, e do lado
esquerdo, nas cirurgias ao redor do esôfago.
Quando ocorre durante a laparoscopia, deve-se interromper a insuflação e liberar
o pneumoperiônio, ajustar a ventilação para
corrigir a hipoxemia, aplicar pressão positiva expiratória
final (5 cmH2O) e reservar a toracocentese, apenas
para o caso de ser necessária, uma vez que o
pneumotórax pode se resolver espontaneamente.
Quanto à embolia pulmonar gasosa, embora rara, é a mais temida e perigosa complicação
da laparoscopia e ocorre mais freqüentemente
quando esta técnica é associada com
histeroscopia53.
A injeção intravascular de gás
pode ocorrer quando a agulha ou o trocáter é
colocado no interior de vaso sangüíneo ou
como conseqüência da insuflação de gás dentro de
um órgão abdominal. Desenvolve-se
principalmente durante a instalação do
pneumoperitônio, particularmente em pacientes com
cirurgias abdominais prévias, mas também pode
ocorrer tardiamente, no transcorrer da
cirurgia54,55.
A fisiopatologia da embolia gasosa é determinada pelo tamanho das bolhas e
pela velocidade de entrada do
gás56.
Durante a laparoscopia, a insuflação
rápida de gás sob alta pressão causa aprisionamento de
gás na veia cava e no átrio direito, obstruindo o
retorno venoso, com redução do débito cardíaco, ou
até mesmo colapso cardiocirculatório. Uma
hipertensão ventricular direita aguda pode abrir o forame
oval, permitindo embolização para os vasos cerebrais
e coronarianos.
Desenvolvem-se alterações na
relação ventilação perfusão com aumento do espaço
morto fisiológico e hipoxemia11.
A embolia por CO2 não determina
broncoconstrição ou mudanças na
complacência pulmonar11.
Na embolia pulmonar é importante
lembrar que, devido à obstrução mecânica ao fluxo
pulmonar, ocorre uma resposta bifásica da
PETCO2 (aumento rápido inicial, seguido de queda), sendo este
dado capnométrico o sinal mais precoce da
complicação, já que não é usado rotineiramente
eco-doppler torácico como monitorização para esta cirurgia.
Por causa da queda da PETCO2, o capnômetro deixa
de servir temporariamente como parâmetro para
o ajuste dos volumes ventilatórios. Além da queda
do CO2 expirado, ocorre redução na
PaCO2, hipotensão arterial, taquicardia, disritmia, aumento na
pressão venosa central, alteração nos sons
cardíacos (murmúrio de roda dentada), cianose e
alterações
eletrocardiográficas57. Edema pulmonar
também pode ser sinal precoce de embolia
gasosa58.
O doppler precordial ou esofágico e o
cateter de artéria pulmonar são muito sensíveis na
detecção de pequenos volumes de gases, antes mesmo
de ocorrências de mudanças
fisiológicas57.
;O tratamento consiste em cessar a
insuflação e liberar o pneumoperitônio. Colocar o paciente
em posição de Durant (céfalo-declive e decúbito
lateral esquerdo), porque a quantidade de gás
que avançaria do coração direito para a
circulação pulmonar seria menor e se deslocaria lateral
e caudalmente da região do fluxo ventricular
direito, interromper a administração de
N2O e aumentar a FIO2 para 100%, instituindo hiperventilação
para aumentar a eliminação de
CO2. Se estas medidas não forem suficientes, aspirar o gás com auxílio
de cateter venoso central ou cateter de
artéria pulmonar47.
O CO2 é armazenado em cilindros sob
alta pressão e baixa temperatura. Os
insufladores reduzem essa pressão, mas ainda mantém
a temperatura do gás muito abaixo da
intra-abdominal. Na laparoscopia intervencionista, o tempo
de manutenção deste gás dentro da cavidade pode
ser tão prolongado que o paciente pode desenvolver
um quadro de hipotermia. Define-se como tal quando a temperatura central cai abaixo de
35oC. Clinicamente observa-se que a associação
de pneumoperitônio, pneumomediastino e ESC
facilita o aparecimento de hipotermia. Em sete casos
de esofagectomia videolaparoscópica foi observada
uma queda de 0,1 oC a cada 20 minutos em média a
partir da instalação do
pneumoperitônio59.
LIMITAÇÕES DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Com o desenvolvimento de novas técnicas e instrumental específico, a cirurgia
videolaparoscópica tem sido utilizada amplamente em
cirurgia pediátrica, bariátrica e a relatos de
procedimentos durante a
gestação60-63.
Alguns fatores não podem deixar de serem considerados como limitantes ou questionáveis
tais como: estados de hipertensão intracraniana,
sepsis e febre. Insuficiência cardíaca ou
respiratória descompensadas e a desidratação seriam fatores
que impedem a boa condução dos pacientes
anestesiados com pneumoperitônio.
A incidência de conversão em
cirurgia aberta varia sobretudo com a experiência
adquirida pelo cirurgião. São causas de
conversão: hemorragias incontroláveis, trauma nas vias
biliares, impossibilidade anatômica de identificação
embora as microcâmeras atuais e monitores de
alta resolução, sistemas ópticos e iluminação de
xenônio aumentem a acuidade do método. Quando
há dificuldade da cirurgia, o tempo se prolonga
e aumentam as alterações respiratórias
e cardiocirculatórias induzidas pelo método
que comprometem a segurança do paciente.
É importante que a relação de confiança
entre anestesista e cirurgião permita, muitas vezes,
sem decepções ou frustrações por parte da
equipe cirúrgica, que se acolham às ponderações
de conversão ou de não utilização da técnica.
A empolgação com este excelente método por
parte do cirurgião deve ter, no anestesiologista
baseado em critérios técnicos, de risco anestésico,
uma opinião a ser aceita na avaliação
risco/benefício para generalização em qualquer cirurgia.
Referências Bibliográficas
1. Himmer JP, Putensen C. Comparason of
postoperative respiratory function after laparoscopy
on open laparotomy for cholecystectomya. Anesthesiology 1992;77:675-680.
2. Shanta TR, Harden J. Laparoscopy
cholecystectomy: Anesthesia-related complications
and guidelines. Surgical Laparoscopy &
Endoscopy, 1991;1:173-178.
3. Brull JS. Anesthetic considerations for laparoscopic procedures. ASA Refresher
Course 1995;23:15-28.
4. Cunningham AJ, Brull S. Laparoscopic
cholecystectomy: anesthetic implications. Anesth Analg 1993;76:1120-1133.
5. Junghans T, Bohm B, Grundel K, Schwenk
W. Effects of pneumoperitoneum with carbon dioxide, argon, or helium on hemodynamic and
respiratory function. Arch Surg 1997;132:272-278.
6. Mann C, Boccara G, Grevy V, Navarro F,
Fabre JM, Colson P. Argon pneumoperitoneum is more dangerous than
CO2 pneumoperitoneum during venous gas embolism. Anesth
Analg 1997;85:1367-1371.
7. Rademaker BM, Bannenberg JJ, Kalkman CJ, Meyer DW. Effects of pneumoperitoneum
with helium on hemodynamics and oxygen transport: a comparison with carbon dioxide.
J Laparoendosc Surg 1995;5:15-20.
8. Katayama M, Vieira JL, Campos JL, Galvão
OC, Arêas ML, Bruno PR. Óxido nitroso: uma
boa opção como gás para pneumoperitôneo
nas colecistectomias por videolaparoscopia sob anestesia geral. Rev Bras Anestesiol
1996; 46:2:78-87
9. Koivusalo AM, Lindgren L. Effects of carbon
dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol
Scand 2000;44:834-841.
10. Lister DR, Rudston-Brown B, Warriner
CB, McEwen J, Chan M, Walley KR. Carbon dioxide absorption is not linearly related to
intraperitoneal carbon dioxide insufflation pressure
in pigs. Anesthesiology 1994;80:129-136.
11. Ganem EM. Anestesia para laparoscopia.
In: Ferez D, Vane LA, Posso IP, Potério GMB,
Torres MLA, editors. Atualização em
anestesiologia, volume IX: Editora Office, 2004 p 120-134.
12. Posso IP. Anesthesia para laparoscopia
e histeroscopia. In: Yamashita AM, Takaoka F, Auler JR JOC, Iwata NM, editors.
Anestesiologia SAESP 5ed: São Paulo, Editora Atheneu,
2001 p 731-743.
13. Joris JJ, Noirot DP, Legrant MJ, Jacquet NJ,
Lamy ML. Hemodynamic chances during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg
1993;76:1067-1071.
14. Lens RJ, Thomas TA, Wilkins DG.
Cardiovascular changes during laparoscopy.
Anaesthesia 1976; 36: 4-12.
15. O'Malley C, Cunningham AJ. Physiologic changes during laparoscopy. Anesthesiol
Clin North America 2001;19:1-19.
16. Ortega AE, Richman MF, Hernandez M,
Peters JH, Anthone GJ, Azen S, et al. Inferior
vena caval blood flow and cardiac hemodynamics during carbon dioxide pneumoperitoneum.
Surg Endosc 1996;10:920-924.
17. Wahba RW, Beique F, Kleiman SJ.
Cardiopulmonary function and laparoscopic
cholecystectomy. Can J Anaesth 1995;42:51-63.
18. Hirvonen EA, Nuutinen LS, Vuolteenaho
O. Hormonal responses and cardiac filling
pressures in head-up or head-down position and
pneumoperitoneum in patients undergoing operative laparoscopy. Br J Anaesth 1997;78:128-133.
19. Walder AD, Aitkenhead AR - Role of vasopressin in the haemodynamic response
to laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1997;78:264-266.
20. Wahba RW. Ventilatory requirements
during laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1993; 40: 206-210.
21. Kazama T, Ikeda K, Kato T, Kikura M.
Carbon dioxide output in laparoscopic
cholecystectomy. Br J Anaesth 1996;76:530-535.
22. Fitzgerald SD, Andrus CH, Baudendistel
LJ, Dahms TE, Kaminski DL. Hypercarbia during carbon dioxide pneumoperitoneum. Am J
Surg 1992;163:186-190.
23. Razvi HA, Fields D, Vargas JC, Vaughan Jr
ED, Vukasin A, Sosa RE. Oliguria during laparoscopic surgery: evidence for direct
renal parenchymal compression as an etiologic
factor. J Endourol 1996;10:1-4.
24. Punnonen R, Viinamäki O. Vasopressin
release during laparoscopy role of intra-abdominal
pressure. Lancet 1982;1:175-176.
25. Knolmayer TJ, Bowyer MW, Egan JC,
Asbun HJ. The effects of pneumoperitoneum on gastric blood flow and traditional
hemodynamic measurements. Surg Endosc 1998;12:115-118.
26. Schilling MK, Redaelli C, Krahenbuhl L,
Signer C, Buchler MW. Splanchnic microcirculatory changes during CO2 laparoscopy. J Am Coll
Surg 1997;184:378-382.
27. Halverson AL, Barrett WL, Iglesias AR,
Lee WT, Garber SM, Sackier JM. Decreased cerebrospinal fluid absorption during abdominal
insufflation. Surg Endosc 1999;13:797-800.
28. Morrison CA, Schreiber MA, Olsen SB,
Hetz SP, Acosta MM. Femoral venous flow dynamics during intraperitoneal and
preperitoneal laparoscopic insufflation. Surg
Endosc 1998;12:1213-1216.
29. Emeljanov SI, Fedenko VV, Levite EM,
Panfilov SA, Bobrinskaya IG, Fedorov AV, et al.
Pneumoperitoneum risk prognosis and correction of venous circulation disturbances in
laparoscopic surgery. A pilot study. Surg Endosc
1998;12:1224-1231.
30. McCollunm JSC, Milligan KR, Dundee JW.
The antiemetic action of propofol. Anaesthesia 1988;43:239-240.
31. Raftery S, Sherry E. Total intravenous
anaesthesia with propofol and alfentanil protects against postoperative nausea and vomiting.
Can J Anaesth 1992;39:37-40.
32. Taylor E, Feinstein R, White PF, Soper N.
Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Is nitrous oxide contraindicated?
Anesthesiology 1992;76:541-543.
33. Raeder JC, Hole A. Out-patient laparoscopy
in general anaesthesia with alfentanil and atracurium. A comparison with fentanil
and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1986;
34. Bailey DM, Nicholas ADG. Comparison of atracurium and vecuronium during
anaesthesia for laparoscopy. Br J Anaesth 1988; 61:
557-559.
35. Massie M, Massie L. Advantages of
laparoscopic cholecystectomy in the elderly and in
patients with high ASA. Classifications. Journal
of Laparoendoscopia Surgery 1993;13: 467-476.
36. Alexander JI. Pain after laparoscopy. Br
J Anaesth1997;79:369-379.
37. Macatrão-costa O, Araujo GF, Faria MS,
Serra HO, Santos MFS. Dor no Ombro Pós-colecistectomia com Pneumoperitônio de
Baixa Pressão. Rev Bras Videocir 2004;2(2):68-74.
38. Rademaker BMP, Kalkman CJ, Odoom JA,
Wit L, Ringers J. Intraperitonial local
anaesthetics after laparoscopic cholecystectomy: effects
on postoperative pain, metabolic responses and
lung function. Br J Anaesth 1994;72:263-266.
39. Moreira WR, Amatto PE, Bessa Jr RC, Silva
JB. Bupivacaína intraperitoneal para analgesia
pós-operatória em colecistectomia
videolaparoscópica. Rev Bras Anestesiol 2000; 50(4):283-288.
40. Fredman B, Jedeikin R, Olsfanger D, Flor
P, Gruzman A. Residual pneumo-peritoneum; a cause of post operative pain after
laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1994;
79(1):152-154.
41. Belzarena SD. Tenoxicam venoso para
analgesia pós-operatória em colecistectomia
videolaparoscópica. Comparação entre placebo, 20 e
40 mg de tenoxicam. Rev Bras Anestesiol 1998; 48(1):7-13.
42. Gillberg LE, Harsten AS, Stahl LB.
Preoperative diclofenac sodium reduces post
-laparoscopy pain. Can J Anaesth 1993;40:406-408.
43. Kummer CL, Coelho TCRB.
Antiinflamatórios não esteróides inibidores da
ciclooxigenase-2 (COX-2): aspectos atuais. Rev Bras
Anestesiol 2002; 52(4):498-512.
44. Forrest JB, Camu F, Greer IA, Kehlet K,
Abdalla M, Bonnet F, et al. Ketorolac, diclofenac
an ketoprofen are equally safe for pain relief
after major surgery. Br J Anaesth 2002; 88(2);227-233.
45. Ng A, Temple A, Smith G, Emembolu J.
Early analgesic effects of parecoxib versus
ketorolac following laparoscopic sterilization: a
randomized controlled trial. Br J Anaesth 2004;92(6):846-849.
46. Ganem EM, Fukushima FB, Da Silva DSM, Nakamura G, Castiglia YMM, Vianna PTG.
Eficácia do propofol e da associação de
propofol e dexametasona no controle de náusea e
vômito no pós-operatório de laparoscopia
ginecológica. Rev Bras Anestesiol 2002;52(4): 394-401.
47. Ganem EM, Fabris P, Moro MZ, Castiglia
YMM. Eficácia do Ondansetron e da Alizaprida
na prevenção de náusea e vômito em
laparoscopia ginecológica. Rev Bras Anestesiol
2001;51(5): 401-406.
48. Torres HO, Nunes CEL, Araújo Neto
JP. Anestesia em Cirurgia
Vídeo-Laparoscópica. Rev Bras Anestesiol 1995; 45(1):21-32.
49. Ganem EM, Guasti VM, D'Angelo SM et al. Enfisema subcutâneo durante
videolaparoscopia ginecológica. Rev Bras Anestesiol 1995;
45:113-116.
50. Da Silva MCSAJ, Boso AL. Enfisema
subcutâneo associado a colecistectomia vídeo
laparoscópica. Rev Bras Anestesiol, 1993; 43: 195-198.
51. Wahba RW, Tessler MJ, Kleiman SJ. Acute
ventilatory complications during laparoscopic upper abdominal surgery. Can J Anaesth
1996; 43:77-83.
52. Browne J, Murphy D, Shorten G.
Pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous
emphysema complicating MIS herniorrhaphy. Can J Anaesth 2000;47(1):69-72.
53. Gabbott DA, Dunkley AB, Roberts FL -
Carbon dioxide pneumothorax occurring during laparoscopic cholecystectomy.
Anaesthesia 1992;47:587-588.
54. Gomar C, Fernandez C, Villalonga A,
Nalda MA. Carbon dioxide embolism during laparoscopy and hysteroscopy. Ann Fr
Anesth Reanim 1985;4:380-382.
55. Cottin V, Delafosse B, Viale JP. Gas
embolism during laparoscopy: a report of seven cases
in patients with previous abdominal surgical history. Surg Endosc 1996;10:166-169.
56. Greville AC, Clements EA, Erwin DC, McMillan DL, Wellwood JM. Pulmonary
air embolism during laparoscopic laser cholecystectomy. Anaesthesia 1991;46:113-114.
57. Couture P, Boudreault D, Derouin M,
Allard M, Lepage Y, Girard D, et al. Venous carbon dioxide embolism in pigs: an evaluation
of end-tidal carbon dioxide, transesophageal echocardiography, pulmonary artery
pressure, and precordial auscultation as monitoring modalities. Anesth Analg
1994;79:867-873.
58. English JB, Westenskow D, Hodges MR,
Stanley TH. Comparison of venous air embolism monitoring methods in supine dogs.
Anesthesiology 1978;48:425-429.
59. Desai S, Roaf E, Liu P. Acute pulmonary
edema during laparoscopy. Anesth Analg 1982;61:699-700.
60. Backlund M, Kellokumpu I, Scheinin T,
von Smitten K, Tikkanen I, Lindgren L. Effect of temperature of insufflated
CO2 during and after prolonged laparoscopic surgery. Surg
Endosc 1998;12:1126-1130.
61. Macedo M, Meyer KF, Pinheiro RP, Silva
AC. Esplenectomia Laparoscópica em Crianças.
Rev Bras Videocir 2004;2(3):114-117.
62. Assis FD, Lutti MN, Ataíde LF, Carvalho
GAC, Pereira AMSA. Anestesia para correção
de refluxo gastroesofágico por videolaparoscopia
em criança portadora de metemoglobinemia. A propósito de um caso. Rev Bras
Anestesiol 1998;48(2):109 -114.
63. Cavalcanti FS, Côrtes CAF, Oliveira
AS. Anestesia para videolaparoscopia durante a gravidez. Rev Bras Anestesiol 2000; 50(1):61-67.
64. Pizzato FB, Juliano HV, Fialho JC, Lino TH,
Couri BM, Zorrón R. Videocirurgia na
prenhez ectópica rota com prenhez tópica
concomitante. Rev Bras Videocir 2004;2(3):148-151.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Carlos Rogério Degrandi Oliveira
Praça Dr Hipólito do Rego,7 ap 11
Embaré - Santos SP
CEP 11045-310
E-mail: drdegrandi@uol.com.br