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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Aspectos Técnicos em Ressecções Laparoscópicas Colo-Retais
Technical Aspects in Laparoscopic Colorectal Resections
COORDENADOR
Fábio Guilherme Campos (SP)
DEBATEDORES CONVIDADOS
Jayme Vital de Souza (Salvador - BA)
João de Aguiar Pupo Neto (Rio de Janeiro - RJ)
José Alfredo dos Reis Jr (Campinas - SP)
Paulo Alberto Falco Pires Correa (São Paulo - SP)
Sérgio Eduardo Alonso Araújo (São Paulo - SP)
Univaldo Etsuo Sagae (Cascavel - PR)
Sociedades Brasileiras de Vídeocirurgia e Colo-Proctologia
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Este painel tem por finalidade trazer aos leitores da Revista Brasileira de Vídeo-Cirurgia as opiniões de ilustres
colegas brasileiros sobre procedimentos colo-retais realizados por acesso vídeo-laparoscópico. Através de perguntas simples
e objetivas sobre diversos aspectos técnicos envolvidos nas ressecções laparoscópicas, são apresentadas idéias e propostas que
refletem a experiência e o pensamento individual de cada um. São abordados temas como preparo pré-operatório, técnica preferencial
de pneumoperitônio, posicionamento dos trocártes, indicações em obesos, escolha da incisão para conversões, dicas para manuseio
do mesentério inflamado, vantagens das colectomias totais e cuidados técnicos em operações oncológicas.
Palavras-chave: Laparoscopia/ cirurgia/ técnica; cólon; reto.
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This panel aims to provide the readers of this Videosurgery Periodical with settled judgment opinions of
important Brazilian specialists about laparoscopic colorectal procedures. Through simple and objective questions
concerning technical aspects involved in laparoscopic resections, we presented ideas and propositions that reflect the individual experience of
each one. Discussion is focused in aspects such as intestinal preoperative care, preferred techniques of pneumoperitoneum, trocar
positioning, indications for obese patients, choice of incisions during conversion, tips for managing the inflamed mesentery, advantages of
total colectomies and technical precautions during oncological operations.
Key words: Laparoscopy/ sugery/ technique; colon; rectum.
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Campos FG, Souza JV, Pupo Neto JA, Reis Jr JA, Correa PAFP, Araújo SEA, Sagae EU. Aspectos Técnicos em Ressecções Laparoscópicas Colo-Retais. Rev bras videocir 2004;2(4):214-222. |
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desenvolvimento de novos instrumentais e a experiência acumulada na
última década têm permitido ampliar
as indicações de ressecções colo-retais por via
laparoscópica. Diversas séries têm atestado a
segurança e as vantagens de diversos
procedimentos minimamente invasivos, embora ainda
persistam controvérsias quanto às suas reais vantagens
e limites 1.
A complexidade técnica envolvida nas operações intestinais se reflete em uma curva
de aprendizado mais lenta e em um maior índice
de conversões 2, 3. Por isso, preconiza-se iniciar
a experiência individual pela realização de
derivações intestinais, reservando-se as ressecções
segmentares para doenças benignas como uma etapa
posterior. Ressecções curativas para câncer devem
ser realizadas somente por equipes treinadas que
sigam protocolos previamente definidos e que
possam garantir uma ressecção oncológica adequada e
com mínima manipulação tumoral
4, 5.
Entretanto, tais qualidades não se conquistam de maneira fácil, requerendo
estudo teórico, atualização contínua, prática
clínica freqüente e espírito crítico para avaliação
dos próprios resultados.
Nesse contexto, este artigo visou trazer aos leitores da Revista Brasileira de Vídeo-Cirurgia
um pouco da larga experiência de Membros
Titulares da Sociedade Brasileira de Colo-Proctologia
que militam nesta área de atuação, expressando
suas opiniões e idéias sobre alguns aspectos
técnicos envolvidos nas operações laparoscópicas.
Pergunta: Como faz o preparo do paciente
? (enfocar especificamente preparo colônico, antibioticoterapia, prevenção de trombose)
Jayme Vital de Souza - Preparo colônico
com fosfosoda, antibioticoprofilaxia com cefalosporina
e metronidazol, prevenção de
tromboembolismo (quando indicado) com clexane.
João de Aguiar Pupo Neto -
Na antevéspera prescrevo dieta líquida sem resíduos
e 3 comprimidos de Ducolax às 15hs. Na véspera,
dieta zero, hidratação parenteral,
fleet enema (2 frascos diluídos em 150ml de suco bem gelado) via oral
às 13:00hs. Utilizo Ciprofloxacina 500mg e Metronidazol 400mg por via endovenosa 2
horas antes da cirurgia. A prevenção de trombose
venosa profunda é realizada no pós operatório com
Insulina de baixo peso molecular via subcutânea
acrescida do uso de meias elásticas.
José Alfredo dos Reis Jr -
O preparo colônico é feito com picossulfato sódico
(PICOLAX) na véspera, sendo 01
sachê diluído em suco de
limão ou soda limonada diet às 10 horas da manhã e
outro às 15 horas. Fleet enema via retal também na
véspera as 16, 18 e 20 horas. Como
antibioticoterapia utilizamos o Cefoxitina (2g) na indução
anestésica e mantendo de 8 em 8 horas até completar 24
horas. Não utilizamos antibioticoterapia por via oral
no preparo. A profilaxia da trombose é
medicamentosa (enoxiparina) e mecânica.
Paulo Correa - Preparo do
cólon: o mesmo que uso para os casos eletivos de
colonoscopia: dieta líquida sem resíduos nas 24hs que
antecedem a cirurgia e manitol a 10%: 750 a 1500 ml por
via oral, na tarde da véspera da cirurgia.
Antibioticoterapia profilática: neomicina 500
mg + metronidazol 400 mg, ambos por via oral, às
16, 20 e 24hs do dia anterior à cirurgia.
Cefoxitina sódica 2 gr endovenosos na indução anestésica e
1 gr endovenoso cada 2 hs, só durante o ato
cirúrgico. Caso haja pequena / moderada contaminação
no intra-operatório a limpeza mecânica local e o
uso preemptivo (até 48 hs) de antibiótico pode
ser indicado. Nos casos de contaminação grosseira,
uso antibióticos de largo espectro, de
forma terapêutica, por 8 a 10 dias, além da
exaustiva limpeza mecânica das áreas
contaminadas. Prevenção de
tromboembolismo: massageador pneumático, em ambos membros inferiores,
durante às 12 primeiras horas, do início do ato
cirúrgico. Caso o paciente não possa sair do leito e
deambular, o massageador é mantido até que possa
fazê-lo. Heparina de baixo peso molecular, subcutânea,
nos pacientes sem risco maior de sangramentos,
acima de 40 anos de idade, 8 hs após o término da
cirurgia. Nos pacientes de alto risco, acima de 40 anos
de idade, heparina sódica 5.000 UI subcutâneas
cada 8 hs, iniciando-se também a primeira dose 8
hs depois do término da cirurgia. Estimulo
a deambulação o mais precoce possível de todos
os pacientes. Costumo manter a heparina até
o paciente estar deambulando sem dificuldade. Nos casos de alto risco
para tromboembolismo (AVC prévio, TVPs de repetição, válvula cardíaca,
etc), recomendo o uso por até 10 dias ou até a
re-introdução de anti-coagulante oral.
Não indico a cirurgia laparoscópica nos casos suboclusivos
ou obstrutivos em que haja distensão abdominal.
Nos casos agudos, sem distensão abdominal,
pode-se realizar a cirurgia sem nenhum preparo
cólico.
Sérgio Eduardo Alonso Araújo
- Realizamos preparo intestinal mecânico para
todas as operações por vídeo onde se prevê a
realização de anastomose ileocólica, colo-cólica ou
colorretal. Damos preferência à solução oral de fosfato
de sódio, porém já operamos diversos casos
submetidos a preparo intestinal com manitol o que aparentemente não acarretou
dificuldade. Realizamos antibioticoprofilaxia sistêmica
com antibióticos de largo espectro (mais
freqüentemente ceftriaxone e metronidazol),
iniciando-os antes da indução anestésica e mantendo-os
por 24h exceto nas situações de mau preparo,
doença inflamatória intestinal, imunossupressão
ou contaminação quando o emprego de antibióticos
é terapêutico. Realizamos a profilaxia da
trombose venosa profunda empregando mais comumente enoxaparina sódica em pacientes com mais de
60 anos, com déficit ou dificuldade para
deambulação ou com antecedente de trombose. Realizamos
a primeira injeção na noite do POi.
Utilizamos também meia elástica ou compressão
intermitente quando disponíveis.
Univaldo Etsuo Sagae - No dia anterior a
cirurgia preparamos 3 sachês de Picolax
(Picossulfato Sódico) diluídos em 300 ml de água,
após hidratação via oral até evacuar limpo. Deve
seguir uma dieta líquida, também no dia anterior
a cirurgia. O antibiótico profilático usado uma
hora antes da cirurgia com Cefalosporina de 3ª
geração (Ceftriaxona) 2g, metromidazol 500mg _ 2
frascos, e Novamin 500mg por 24 horas. A prevenção
de trombose usamos anticoagulante de baixo peso molecular Enoxaparina (Clexane 40 mg) no
pré-operatório e mantemos durante o
período hospitalar.
Pergunta: Pneumoperitônio: prefere a via aberta ou fechada ? Por quê e quando ?
Jayme Vital de Souza - Sempre pela
técnica de Hasson modificada, pois não gostei de ver
uma alça perfurada. Esta técnica consiste em fazer
uma incisão trans-umbilical, passar um trocar sob
visão direta e realizar uma sutura em bolsa com fio
de algodão.
João de Aguiar Pupo Neto -
Uso ambas as técnicas. Indico a via aberta em pacientes
obesos ou naqueles que se submeteram a cirurgia
abdominal prévia. Uso a agulha de
Veress na cicatriz umbilical nos pacientes magros, de preferência.
José Alfredo dos Reis Jr -
Quando possível, sempre utilizamos a técnica fechada (com
agulha de Veress) no hipocôndrio esquerdo, pois
acreditamos que nesta posição diminui a incidência
de complicações referentes à punção. Não utilizamos
a técnica fechada em pacientes com cirurgia
prévia no local da punção.
Paulo Correa - Sempre me utilizei apenas
da via fechada. Nos casos em que há cirurgia
abdominal prévia, procuro um ponto "virgem" para a
punção com a agulha de Veress e a colocação do
primeiro trocarte e da ótica.
Sérgio Eduardo Alonso Araújo
- Preferimos a via fechada exceto se incisão prévia
e nos casos de megacólon chagásico com
timpanismo ao exame físico do abdome imediatamente antes
da punção, quando então realizamos a via
aberta. Estabelecemos o pneumoperitônio sempre na
cicatriz umbilical.
Univaldo Etsuo Sagae - Usamos pneumoperitônio pela técnica fechada, com
agulha de Veress porque é mais fácil, rápido e
seguro. Deixamos a técnica aberta nos casos de
cirurgia mediana anterior.
Pergunta: Relacione o posicionamento
dos trocártes em ressecções do cólon direito,
cólon esquerdo, amputação de reto, reconstrução
de trânsito pós-Hartmann e colectomia total,
Jayme Vital de Souza - Em todos os casos
eu utilizo: ótica na cicatriz umbilical e mais
quatro punções nos flancos e fossas ilíacas.
João de Aguiar Pupo Neto -
Cólon direito _ 5 trocarters: 10mm cicatriz umbilical, 5mm
flanco esquerdo, 12mm fossa ilíaca esquerda, 5mm
flanco direito, 5mm fossa ilíaca direita.
Cólon esquerdo - 5 trocarters: 10mm cicatriz umbilical, 5mm
flanco esquerdo, 5mm fossa ilíaca esquerda, 12mm
flanco direito, 5mm fossa ilíaca direita.
Amputação de reto - 5 trocarters: 10mm cicatriz umbilical, 5mm
flanco esquerdo, 12mm fossa ilíaca esquerda, 12mm
flanco direito, 5mm fossa ilíaca direita.
Recontrução Hartmann - 10mm cicatriz umbilical, 5mm
flanco esquerdo, 12mm fossa ilíaca esquerda, 5mm
fossa ilíaca direita. Colectomia
total _ Cirurgia híbrida com incisão transversa supra umbilical e um
trocarter de 10 mm na cicatriz umbilical para a ótica e
outro de 5 mm epigástrico para auxílio na liberação
dos ângulos.
José Alfredo dos Reis Jr -
Cólon direito: 3 trocaters de 10/12 mm (hipocôndrio esquerdo,
fossa ilíaca esquerda e supra umbilical).
Cólon esquerdo e amputação de
reto: 3 trocaters de 10/12 mm (hipocôndrio direito, fossa ilíaca direita e
supra umbilical [2 cm acima e 2 cm lateral
esquerdo]; quando é necessário uma pinça a mais, coloco-a
na fossa ilíaca esquerda (local da possível
colostomia). Reconstrução de
trânsito: na maioria das vezes
faço como na colectomia esquerda, porém depende
muito do intra-operatório(aderências). Na
colectomia total utilizamos 5 trocateres (10/12 mm)
supra umbilical, fossa ilíaca direita, fossa ilíaca
esquerda, hipocôndrio esquerdo e hipocôndrio direito.
Paulo Correa - A posição varia de caso
a caso,e de cirurgião a cirurgião, mas os princípios
que devem ser seguidos são: 1) que o trocarte da
ótica deve estar diametralmente oposto ao segmento a
ser manipulado, de preferência na cicatriz
umbilical, 2) que os trocartes do cirurgião não fiquem
muito "juntos", de forma que as pinças mantenham
um ângulo mais aberto possível entre si, permitindo
todo o tipo de manobras, inclusive a confecção de
sutura e pontos endoscópicos, 3) sempre que
possível utilizar-se de trocartes de 10 mm, para que
se necessário, a ótica possa ser trocada de lugar ou
possa se utilizar qualquer pinça ou
instrumento laparoscópico através destes trocartes e
finalmente 4) sempre que necessário não "economizar" e
utilizar-se de mais um trocarte para diminuir a
necessidade de conversão.
Sérgio Eduardo Alonso Araújo
- Via de regra procuramos utilizar sempre 5 punções:
uma em cada quadrante e a umbilical (12 mm) para a ótica. A punção do quadrante inferior direito
(12 mm) é utilizada para a passagem do
endogrampeador, clipador automático, bisturi harmônico (pinça
de 10 mm) ou porta-agulhas conforme o caso.
Univaldo Etsuo Sagae - Cólon
direito: 1º trocater de 10/11mm na cicatriz umbilical. O 2º
e 3º trocater dependendo do biotipo do
paciente colocamos um superior na linha do músculo
reto abdominal, mais ou menos 5 cm do rebordo
costal esquerdo ou direito, com trocater de 5 mm e
o terceiro trocater na linha muscular do reto
abdominal direito ou esquerdo a 5 cm do púbis com trocater
de 10/12 mm. Um 4º trocater em hipocôndrio
direito na linha axilar anterior a 3 cm do rebordo
costal. Os brevelíneos temos preferência ao 2º e
3º trocateres na linha muscular do reto abdominal
a direita e os longelíneos a esquerda, devido
a distância entre a alça e o trocater.
Cólon Esquerdo e amputação de
reto: 1º trocater 10/11mm para
óptica na cicatriz umbilical, a 2ª óptica na fossa
ilíaca direita de 10/12mm tomando cuidado para não
ficar muito próximo do osso ilíaco direito e pubis. O
3º orifício em flanco esquerdo de 5 mm ou 10/11
mm nos casos de liberação do anglo esplênico do
cólon e o 4º orifício na linha Hemi clavicular direita
mais ou menos 5 cm da reborda costal. Reconstrução
de trânsito pós-Hartmann: 1º trocater de 10/11 mm
na incisão da colostomia após a liberação do ostoma
e colocação da ogiva, damos pontos para ajustar
o trocater. 2º trocater na cicatriz umbilical sob
visão de 10/11 mm e o 3º em fossa ilíaca direita de 5
ou 10/11 mm, dependendo do grau de aderências e
uso de pinças e ópticas de 10/11 mm neste
portal. Colectomia total: 1º portal na cicatriz umbilical
10/11 mm, 2º portal na fossa ilíaca direita 10/12
mm tomando cuidado para não ficar muito próximo
do osso ilíaco direito e púbis. 3º portal trocater
10/11 mm em flanco esquerdo e o 4º portal 10/11 mm
na linha Hemi clavicular direita a 5 cm da borda
costal direita.
Pergunta: Em que medida considera o peso e idade do paciente como fatores l imitantes para indicação cirúrgica ?
Jayme Vital de Souza _ Eu contraindico
a cirurgia colorretal em pacientes obesos. Esta
seleção é feita em bases pessoais. Quanto à idade, só
se houver fatores limitantes sistêmicos.
João de Aguiar Pupo Neto -
Os pacientes com maior peso apresentam mais
dificuldade cirúrgicas, embora possam ser operados
por videolaparoscopia, contudo este fator deve ser considerado na indicação.
José Alfredo dos Reis Jr -
- Acredito que os fatores limitantes para a cirurgia
vídeo-laparoscópica sejam mais relacionados aos
fatores cárdio-respiratórios.
Paulo Correa - Nunca, desde que haja
real necessidade do procedimento cirúrgico.
Sérgio Eduardo Alonso Araújo
- Obesidade e idade avançada são
contra-indicações relativas à via de acesso por vídeo para as
operações colorretais, a despeito das evidências que se
pode encontrar na literatura, sobretudo para
cirurgiões na curva de aprendizado que devem selecionar
com cuidados seus pacientes a fim de não
aumentar desnecessariamente a morbidade no início
da experiência. Obesos são os maiores beneficiados
pela vídeo-laparoscopia. No entanto, as
operações colorretais por vídeo em obesos são algo
mais demoradas do que as realizadas pela via convencional o que pode levar a incremento
no custo e favorecer a ocorrência de trombose
venosa. Entendo que obesos e idosos (geralmente com
co-morbidades) não devem ser selecionados para
via de acesso por vídeo se não houver garantia de
que possam ser operados em intervalo de tempo semelhante ao realizável pela via convencional.
Univaldo Etsuo Sagae - Os pacientes
com IMC acima de 30 discutimos com o paciente o
risco de conversão e nos casos de tumores damos
a preferência por acesso laparotômico.
Pergunta: Colectomia total: quais são
seus critérios de indicação? Existem vantagens _
para quais pacientes ? Em que ordem faz a mobilização dos segmentos colônicos ?
Jayme Vital de Souza - Não vejo
nenhuma vantagem em fazer colectomia total por
vídeo. Quando fiz, procurei ligar os pedículos a princípio
e mobilizar cólon esquerdo, direito e
finalmente transverso.
João de Aguiar Pupo Neto -
Faço sempre pela técnica combinada com acesso manual
através de incisão transversa suprapúbica.
José Alfredo dos Reis Jr -
As indicações seguem as da laparotomia e as vantagens são
as mesmas inerentes aos procedimentos vídeo-laparoscópicos. Começo a cirurgia pelo
cólon esquerdo, após cólon direito, transverso e
termino com o reto.
Paulo Correa - Indico a colectomia total e
a proctocolectomia total + reservatório ileal,
para casos selecionados de "Adenomatose
Familial Múltipla" e de "Doenças Inflamatórias
Inespecíficas do Cólon", ambos de forma eletiva. As
vantagens inerentes ao acesso laparoscópico são
relacionadas principalmente a cosmese e ao retorno mais
precoce às atividades físicas. No entanto, devemos
nos lembrar que o índice de complicações para
este procedimento é bastante alto, mesmo pela
via convencional, sendo que temos que, em até
20% das vezes, re-explorarmos cirurgicamente a
cavidade abdominal. Tenho iniciado a mobilização no
sentido medial para lateral, ou seja, fazendo primeiro
as ligaduras dos pedículos vasculares do cólon
direito, do esquerdo e do reto, para depois fazer a
liberação destes segmentos da parede abdominal,
deixando para o fim o descolamento inter cólon-epiplóico e
a ligadura do pedículo vascular médio.
Sérgio Eduardo Alonso Araújo
- As operações de colectomia total ou retocolectomia
total com anastomose ileoanal com bolsa ileal têm
na videolaparoscopia nossa opção de via de
acesso, exceto se, para os casos de retocolite ulcerativa
ou polipose adenomatosa familiar, houver
diagnóstico pré-operatório de malignidade. Obesidade é,
para nós, uma contra-indicação para essa via de
acesso uma vez que o procedimento pode ser realizado
pela via convencional nesses casos em tempo
operatório significativamente mais curto. Iniciamos
pela mobilização do sigmóide, cólon esquerdo
e transverso, seguida pela desvascularização
desses segmentos. A mobilização e desvascularização
do cólon direito são feitas em seqüência antes
da realização da incisão auxiliar que é utilizada
para retirar a peça nos casos de colectomia total ou
para realizar a proctectomia, confeccionar o
reservatório e realizar a anastomose ileoanal nos
casos retocolectomia.
Univaldo Etsuo Sagae - As
colectomias totais em mulheres com doença de retocolite
e polipose familiar indicamos e observamos
vantagens. Nos homens discutimos com o paciente e
vemos vantagens sobre a laparotomia. Em casos de
urgência e tumores preferimos a técnica aberta, mas em
casos selecionados damos como opção a
laparoscopia. Liberamos na seguinte seqüência: cólon
sigmóide, cólon esquerdo, cólon direito e cólon transverso.
Pergunta: Quais são os truques na dissecção do mesentério inflamado e espesso ?
Jayme Vital de Souza - o uso de endogrampeadores (o que encarece demais
o procedimento) ou "Ligasure", que faz o mesmo efeito.
João de Aguiar Pupo Neto -
Nestes casos temos que ter muito cuidado na tração
do mesocólon, pois pode facilmente provocar
lesões vasculares. Outro cuidado importante é a
delicada dissecção dos vasos antes de ligá-los.
José Alfredo dos Reis Jr -
Primeiro ter uma equipe treinada e com bons equipamentos,
utilizar a técnica de tração e contra tração com
delicadeza, iniciar sempre pelo mais fácil e progredindo para
o mais difícil. Na dúvida, pare e pense 3 vezes:
a conversão não é derrota do cirurgião e sim uma
opção tática de cirurgia.
Paulo Correa - Deve-se tentar fazer
a dissecção o mais próximo possível da emergência
dos pedículos vasculares principais, fugindo
das bifurcações vasculares e fazendo, portanto,
menos ligaduras. Evitar apreender as áreas
"inflamadas", utilizando-se de pinças adequadas em pontos
mais "sãos".
Sérgio Eduardo Alonso Araújo
- Uso da gravidade para deslocar segmentos
móveis, otimizar tração e contra-tração (utilizando
5 punções), usar bisturi harmônico,
reconhecimento anatômico constante e utilizar a dissecção
pelo espaço mesentérico-cólico.
Univaldo Etsuo Sagae - Dissecar o
mais próximo da raiz do pedículo arterial,
evitando mesocólon próximo ao cólon, pois a inflamação
é maior neste local.
Pergunta: Na conversão operatória, que incisão utiliza nos diversos procedimentos operatórios ?
Jayme Vital de Souza - Sempre medilínea.
João de Aguiar Pupo Neto -
Utilizo a incisão transversa suprapúbica total.
José Alfredo dos Reis Jr -
Incisão mediana.
Paulo Correa - Muitas vezes não
há necessidade de "conversão total" e sim de
algum "reparo" de alguma complicação imediata.
Nestas circunstâncias podemos utilizar uma pequena
incisão mediana umbilical longitudinal ou uma
pequena incisão transversa supra-púbica, sem perdermos
as vantagens do acesso laparoscópico. Caso
haja necessidade de conversão "real", sempre
utilizo incisão mediana ampla.
Sérgio Eduardo Alonso Araújo
- Aderências e dificuldade técnica são as
principais indicações de conversão. No caso de
aderências, optamos pela incisão mediana uma vez que
realizar toda a operação pela via convencional se
faz necessário. Nos casos de retossigmoidectomia
onde a mobilização do ângulo esplênico é necessária
e pôde ser feita por vídeo, a incisão de Pfannenstiel
é nossa opção para terminar a mobilização,
realizar ligaduras vasculares e realizar a anastomose.
Univaldo Etsuo Sagae - A
incisão preferencial é a transversa baixa, e no cólon
direito e cólon transverso, incisão mediana
peri-umbilical pequena 7-8 cm.
Pergunta: Quais são os principais
cuidados técnicos que utiliza na prevenção
da disseminação tumoral ?
Jayme Vital de Souza - Fixar trocarteres,
não pinçar o cólon, não abrir alça na cavidade,
"wash-out" do reto, desinsuflar com trocarteres em
posição, lavar os sítios de punção, incisão adequada
para retirar a peça operatoria.
João de Aguiar Pupo Neto -
Fixação dos trocarters, limpeza dos trocarters ao final da
cirurgia, limpeza mecânica freqüente dos instrumentos,
e todos os cuidados gerais para qualquer cirurgia
para câncer, como evitar manipulação tumoral, evitar
a perfuração do tumor, etc.
José Alfredo dos Reis Jr -
Fixar os trocaters; não manipular o tumor; respeitar os
critérios oncológicos da cirurgia laparotômica; e quando
da retirada da peça cirúrgica, fazê-la em incisão
onde o tumor não seja exprimido e sempre com
proteção da parede abdominal.
Paulo Correa _ A) Ligadura vascular
prévia, na emergência dos troncos vasculares do
segmento comprometido. B) manipulação mínima da
neoplasia (se possível nenhuma) C) Proteção da
parede abdominal durante a retirada do espécime cirúrgico.
Sérgio Eduardo Alonso Araújo
- Ainda não submetemos pacientes com câncer de cólon
a tratamento cirúrgico curativo por
vídeo-laparoscopia exceto para os casos de pólipo maligno.
Pacientes com câncer do reto distal já submetidos a
quimio-irradiação neoadjuvante são
preferencialmente operados por vídeo-laparoscopia quando a
decisão por amputação do reto está definida no
pré-operatório. Nessas situações os princípios
oncológicos são os mesmos das operações convencionais
(ligadura arterial na origem e excisão total do mesorreto).
Univaldo Etsuo Sagae - Fazer
dissecção rente aos vasos aorto-ilíacos, ligadura do
tronco arterial na sua emergência e da veia
mesentérica inferior próximo ao pâncreas, preservando os
nervos sacrais e identificando os ureteres em todos os
casos. Evitar a manipulação do tumor diretamente com
as pinças. Evitar escape de gazes pelas folgas
dos orifícios dos portais e retirar a peça protegida
com saco plástico ou invólucro plástico.
Comentários
Conforme se observa das opiniões
aqui apresentadas, existem várias formas de apreciar
o mesmo problema, como em todos os campos da medicina. Uma vez que ninguém é detentor
da verdade absoluta, cabe ao leitor saber extrair,
de cada um, uma informação que desconhecia,
uma boa dica ou mesmo uma idéia em que ainda
não havia pensado.
Apesar de haver tendências diferentes na literatura, os autores aqui consultados ressaltam
a importância de preparo colônico prévio em
cirurgias eletivas, apresentando vários métodos de
limpeza mecânica que consideram eficientes.
Deduz-se, também, que a prevenção
de fenômenos trombo-embólicos neste grupo
de pacientes faz parte da rotina dos
cirurgiões, considerando-se o maior risco envolvido
em operações laparoscópicas de longa duração,
com pneumoperitônio mantido em pacientes freqüentemente acima do peso ideal, como
são aqueles portadores de doenças colo-retais.
Quanto à indicação em pacientes
obesos, as opiniões apresentadas denunciam um certo
receio na indicação desses casos, embora
existam evidências de que justamente os obesos sejam
mais beneficiados devido à diminuição do trauma
parietal 6. Assim, fica a mensagem de que as indicações
de procedimentos laparoscópicos nesses pacientes
sejam feitas cuidadosamente caso a caso.
Em relação às opiniões
expressadas sobre as colectomias totais, verifica-se que
esta indicação continua a ser altamente seletiva e
os debates sobre suas reais vantagens estão ainda
longe de encontrar um ponto comum. Apesar de
alguns não realizarem colectomias totais, não se pode
deixar de reconhecer bons resultados obtidos em
pacientes jovens selecionados, motivados, em boas
condições clínicas, em atividade laborativa ou
estudantil, situações bastante comuns entre pacientes
com polipose adenomatosa familiar. Há que se
considerar ainda que esses pacientes podem se beneficiar
do menor trauma tecidual imposto pelas
técnicas minimamente invasivas, reduzindo a chance
de desenvolver tumores desmóides nesta população.
Ainda mais, a via laparoscópica
determina menor formação de aderências intestinais
e complicações obstrutivas pós ressecções extensas
do cólon e reto 7. Entretanto, essas supostas
vantagens ainda não foram devidamente comprovadas
nas séries publicadas até o momento.
No tocante às cirurgias oncológicas,
ficou muito bem documentado que são
necessários cuidados técnicos especiais na mobilização do
tumor, na exérese dos tecidos potencialmente envolvidos
e também na retirada da peça operatória. Esses
passos técnicos têm sido exaustivamente reiterados
em diversas publicações sobre o assunto,
enfatizando-se que eventuais resultados adversos no
tratamento dos tumores estejam mais relacionados ao
emprego de técnica cirúrgica inadequada do que ao
método laparoscópico per se
8.
Assim, espero que as idéias aqui
expostas tenham contribuído para sugerir novas idéias
e apresentar sugestões práticas àqueles que
porventura venham a realizar ressecções laparoscópicas
para tratamento das doenças colo-retais. Por fim,
registro meu agradecimento aos colegas que
prontamente se dispuseram a contribuir com este
Painel, apresentando de maneira clara e objetiva
suas opiniões.
Referências Bibliográficas
1. Regadas FSP, Averbach M, Campos FGCM, Pandini
LC, Reis Neto AJ, Ramos JR. Experiência Brasileira
em cirurgia laparoscópica colorretal: Mesa-redonda. Rev
bras videocir 2004; 2 (2): 93 _ 97.
2. Araújo SEA, Sousa Jr AHS, Campos FG, Habr-Gama
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Kiss DR e Gama-Rodrigues J. Conventional approach
x laparoscopic abdominoperineal resection for rectal
cancer treatment after neoadjuvant chemoradiation: results
of a prospective randomized trial. Rev Hosp Clin Fac
Med S Paulo 2003; 58 (3): 133-140.
3. Campos FG. Complications and conversions
in laparoscopic colorectal surgery: results of a
multicenter Brazilian trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
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com seguimento prolongado. Rev bras Coloproct 2003;
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Jayme Vital de Souza (Salvador - BA)
Médico
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Colo-Proctologia
E-mail: drjvss@aol.com
João de Aguiar Pupo Neto (Rio de Janeiro -RJ)
Médico
Presidente-Eleito da Sociedade Brasileira de Colo-Proctologia
E-mail: joaopupo@iis.com.br
José Alfredo dos Reis Jr (Campinas-SP)
Médico
E-mail: reisjr@nutecnet.com.br
Paulo Correa (São Paulo - SP)
Médico
Cirurgião do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo
E-mail: abcc-sp@uol.com.br
Sérgio Eduardo Alonso Araújo (São Paulo - SP)
Médico-Assistente da Disciplina de Colo-Proctologia do Depto de Gastroenterologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutor pela Faculdade
de Medicina da USP
E-mail: sergioed@terra.com.br
Univaldo Etsuo Sagae (Cascavel - PR)
Docente da Disciplina de Gastroenterologia e Cirurgia do Aparelho Digestivo da UNIOESTE
- Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Especialista em Coloproctologia (Sociedade Brasileira
de Coloproctologia) e Gastroenterologia (USP). Pós graduando da USP.
E-mail: sagae@gastro.com.br
Fábio Guilherme Campos (São Paulo - SP)
Médico-Assistente Doutor da Disciplina de Colo-Proctologia do Depto de Gastroenterologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente Eleito
da Sobracil-SP
E-mail: fgmcampos@terra.com.br