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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Tratamento Videolaparoscópico da Hemorragia Digestiva por Divertículo de Meckel
Laparoscopic Treatment of Bleeding Meckel's Diverticulum
Marcus Vinicius Dantas de Campos Martins1,2, João Gustavo Celani Duarte1, Henrique Salas Martin3
Trabalho realizado no Hospital Barra D´or - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
RESUMO
INTRODUÇÃO: A hemorragia digestiva é, em muitos casos,
um desafio diagnóstico para o cirurgião, principalmente quando
está localizada em pontos do aparelho digestivo, cegos aos
exames endoscópicos convencionais. O divertículo de Meckel,
apesar de ser a anomalia congênita mais comum do tubo digestivo,
é muitas vezes difícil de ser diagnosticado, principalmente
quando provoca sintomas em pacientes fora da faixa etária habitual.
A associação de modernos recursos diagnósticos e
terapêuticos nos permite diagnosticar e tratar suas complicações
mais freqüentes (hemorragia e inflamação) com maior precisão
e menor agressão cirúrgica. RELATO DE CASO: Os
autores apresentam o caso de sangramento gastrointestinal
por divertículo de Meckel, em um jovem de 27 anos,
confirmado através de arteriografia mesentérica seletiva e tratado por
cirurgia videolaparoscópica _ tanto a ressecção do segmento quanto
a anastomose com endogrampeador, foram realizadas através
de videocirurgia. O paciente recebeu alta hospitalar no
segundo dia de pós-operatório, sem complicações.
Palavras-chave: DIVERTÍCULO
ILEAL/diagnóstico/cirurgia; DIVERTÍCULO DE MECKEL; HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL/etiologia; LAPAROSCOPIA/ métodos.
MARTINS MVDC, DUARTE JGC, MARTIN HS. Tratamento Videolaparoscópico da Hemorragia Digestiva por Divertículo de Meckel. Rev bras videocir 2004;2(1):28-30.
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elato de Caso - Paciente HVM, masculino,
27 anos, foi encaminhado para Serviço de
Emergência com quadro de hemorragia digestiva, exteriorizada sob a forma de
enterorragia de grande volume.
Há cerca de 90 dias havia apresentado
quadro semelhante, porém de maior gravidade, quando
esteve internado em regime de terapia intensiva no
mesmo hospital. Na ocasião, realizou endoscopia
digestiva alta e baixa, ambas sem evidências do local de
sangramento. A hemorragia cessou espontaneamente e
o mesmo foi encaminhado para investigação
ambulatorial, que não foi realizada.
Sendo assim, diante do novo episódio hemorrágico, foi internado e submetido em
caráter de urgência, a arteriografia mesentérica, pela
provável origem jejuno-ileal do sangramento. Tal
exame demonstrou sangramento em atividade em
topografia do íleo terminal, proveniente de uma artéria
anômala, sendo a hipótese mais provável, um divertículo
de Meckel (Figura 1).
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| Figura 1 _ Arteriografia mostrando sangramento em atividade em topografia do íleo terminal (seta). |
Foi então submetido a tratamento
cirúrgico videolaparoscópico. Foram utilizados três
trocartes, sendo um de 12mm umbilical para o instrumento
da mão direita do cirurgião, um de 10/11mm na fossa
ilíaca esquerda para a ótica e um de 5 mm na fossa
ilíaca direita para o instrumento da mão esquerda do cirurgião.
Procedeu-se o inventário do intestino delgado, no sentido retrógrado a partir da válvula
íleo-cecal, identificando-se a cerca de 60 cm
desta, formação diverticular alongada compatível
com divertículo de Meckel (Figura 2). Realizamos
a ressecção do mesmo utilizando endogrampeador
linear cortante 45mm (Figura 3).
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| Figura 2 _ Divertículo de Meckel: aspecto laparoscópico. | Figura 3 _ Aspecto laparoscópico após a ressecção. |
O pós-operatório transcorreu sem
anormalidades e o paciente recebeu alta no 2º dia de
pós-operatório. O exame anatomopatológico
confirmou que a peça operatória tratava-se de divertículo
de Meckel com a presença de mucosa gástrica
ectópica e sinais de hemorragia (Figura 4).
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| Figura 4 _ Peça operatória aberta. |
DISCUSSÃO
O divertículo de Meckel é a
anomalia congênita mais comum do tubo
digestivo1. Ele resulta da obliteração incompleta do ducto
onfalomesentérico ou vitelino durante o início da
gestação. Trata-se de um divertículo verdadeiro, uma vez que apresenta
as três camadas da parede intestinal. Raramente
ocasiona sintomas, sendo na maioria das vezes,
achado operatório durante uma cirurgia abdominal.
As complicações mais freqüentes são
a hemorragia e a inflamação. A hemorragia é
mais freqüente em crianças e é geralmente causada
por ulceração de mucosa gástrica ectópica no interior
do divertículo. A inflamação é mais comum nos
adultos e habitualmente é confundida com um quadro
de apendicite aguda.
A hemorragia digestiva, em adulto jovem - em quem são excluídas as patologias
esôfago-gastro-duodenais e colônicas, deve ser investigada
tendo-se em mente o divertículo de Meckel como
provável origem do sangramento.
O diagnóstico dessa condição é, muitas
vezes, difícil de ser confirmado. Entre os
exames complementares mais utilizados podemos citar
a cintilografia e a arteriografia. A possibilidade diagnóstica com a utilização da
tomografia computadorizada com contraste já é citada
na literatura2. Finalmente, a laparoscopia
como ferramenta diagnóstica em casos de
divertículos sintomáticos também já aparece na
literatura3.
DRONOV e cols.4 relataram 45,4%
de sensibilidade da cintilografia com
tecnécio99 em 33 casos de crianças com hemorragia
comprovada, proveniente de um divertículo de Meckel.
Outros autores têm citado sensibilidade que varia de 90%
em crianças5 até 46% em
adultos6. Trata-se de um exame pouco invasivo, mas nem sempre disponível
na emergência e de sensibilidade variável.
Diante de um episódio agudo de
sangramento cuja origem provável é o intestino delgado,
a arteriografia mesentérica é, sem dúvida, um
exame valioso que pode entre as várias possibilidades,
revelar o local e a etiologia do
sangramento7. É, em alguns casos, também uma ferramenta terapêutica, uma
vez que permite a embolização do vaso sangrante.
No caso em questão, a arteriografia
foi bastante sugestiva, o que nos permitiu incluir
como próximo passo, a realização de uma
videolaparoscopia, que inicialmente foi diagnóstica, com objetivo
de confirmar o achado arteriográfico. A confirmação
do divertículo de Meckel, durante o inventário,
nos autorizou, então, a proceder à ressecção
cirúrgica videolaparoscópica do divertículo.
Dessa forma, acreditamos ter oferecido um diagnóstico bastante preciso diante de uma
patologia incomum, bem como um tratamento
minimamente invasivo dessa condição.
ABSTRACT
BACKGROUND: The gastrointestinal bleeding diagnosis is
sometimes difficult for the surgeon, mainly when the site of bleeding
is away from endoscopic methods. Mecke's diverticulum is
the most common congenital anomaly of the gastrointestinal tract.
In adults the diagnosis can be difficult. The association of
modern diagnostic and therapeutic methods let us to diagnostic
and treat the mainly Meckel's complications, the bleeding and
the inflammation with high accuracy and low surgical trauma.
CASE REPORT: The authors present a gastrointestinal bleeding case, in
a 27 years old man, resultant of Meckel's diverticulum,
confirmed through mesenteric selective arteriography and treated
by laparoscopic surgery - the segment ressection and
anastomosis had been carried through videosurgery. The patient
discharged at second postoperative day, without complications.
Keywords: ILEAL DIVERTICULUM/diagnosis/surgery; MECKEL'S
DIVERTICULUM; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE;
LAPAROCOPY/ methods.
Referências Bibliográficas
1. Happe DA, Woodworth PA. Meckel's diverticulum in
an adult gastrointestinal bleed. Am J Surg 2003;186(2):132-3
2. Danzer D. Bleeding Meckel's diverticulum: an unusual
indication for computed tomography. Abdom Imaging 2003;28(5):631-3.
3. Attwood SE, McGrath J, Hill AD, Stephens
RB. Laparoscopic approach to Meckel´s diverticulectomy(comment). Br J Surg 1992;79:211
4. Dronov AF, Poddubny IV, Kotlobovski VI, Al'-Mashat
NA, Iarustoski PM. Video-laparoscopic surgeries in Meckel
diverticulum in children. Khirurgiia 2002;10:39-42.
5. Cooney DR, Duszynski DO, Camboa E, et al. The
abdominal technetium scan(a decade of experience). J Pediatr
Surg 1982;17:611-9.
6. Schwartz MJ, Lewis JH. Meckel´s diverticulum pitfalls
in scintigrafic detection in the adult. Am J
Gastroenterol 1984;79:611-9.
7.ownsend: Sabiston Textbook of Surgery, 16th
ed., Copyright© W. B. Saunders Company; 2001.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
MARCUS VINICIUS D. C. MARTINS
Av. Armando Lombardi 1000, bloco 2, sala 214 - Barra da Tijuca
Rio de Janeiro, RJ - Brasil
CEP 22640-020
Fone: (21) 2484-3850
E-mail: mvdantas@barralife.com.br
(1) Cirurgião do Hospital Barra D´or, Rio de Janeiro/RJ.
(2) Vice-presidente da Sociedade de Cirurgia Videoendoscópica do Rio de Janeiro.
(3) Radiologista Intervencionista da Rede D´or, Rio de Janeiro/RJ.
Recebido em 08/03/04
Aceito para publicação em 17/03/04