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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Torção Isolada da Trompa
Relato de Caso
Isolated Torsion of Fallopian Tube
A Case Report
Waldir Pereira Modotti1, Rogério Dias2, Paulo Roberto Bueno3, Michaela Mussi4, Jordana Bergamasco5, Sonia Zimmer Moitim6
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Departamento de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Marília - UNIMAR
Instituto de Atendimento a Mulher - Assis
Faculdade de Medicina de Taubaté - UNITAU
São Paulo - Brasil
RESUMO
A torção isolada da trompa de Falópio é um evento incomum,
de diagnóstico difícil e tratamento precoce pouco freqüente.
Os autores descrevem um caso de uma adolescente, com
quadro de torção de trompa direita isolada, com história de dor há
2 semanas. O diagnóstico foi definido utilizando a
microlaparoscopia, sendo prontamente tratada com salpingectomia unilateral.
Apesar de pouco freqüente, essa patologia sempre deve ser
lembrada como diagnóstico diferencial em adolescentes consultados
por dor pélvica aguda, recorrente, sem resolução após o
tratamento clínico convencional.
Palavras-chave: TORÇÃO DE TROMPA/cirurgia; TROMPA
DE FALÓPIO/patologia; LAPAROSCOPIA;
MICROLAPAROSCOPIA/técnica; ADOLESCENTE.
TORÇÃO ISOLADA DE TROMPA: RELATO DE CASO. Modotti WP, Dias R, Bueno PR, Mussi M, Bergamasco J, Moitim SZ. Rev bras videocir 2003;1(4):152-156
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torção anexial pode ocorrer apenas nas tubas uterinas, nos ovário, ou em ambos. É habitualmente um episódio agudo ou subagudo, de diagnóstico tardio e difícil, onde o tratamento conservador com preservação das estruturas anexiais nem sempre é factível. O diagnóstico precoce (quase nunca realizado) é primordial para permitir uma conservação tubárea. Após 36 e 48 horas da torção as lesões isquêmicas são irreversíveis.
Diagnóstico Clínico
A torção tubárea isolada é um
episódio excepcional e de diagnóstico precoce incomum.
Ela representa 2,7% das urgências
ginecológicas, ocorrendo em 90% das vezes em mulheres adultas
e apenas 5% em crianças.1 A primeira descrição
na literatura de torção tubárea, em mulheres
adultas, data de 1890, descrita por
SUTTON.1 Em 1990, ISENBERG e SILICH reportaram três casos de
torção tubárea isolada em adolescentes
pré-puberes, seguidos de seis casos de DUFFY, HOLLAND
e BARKER 1.
A torção tubárea pode manifestar-se por
uma dor de forte intensidade, em uma das fossas
ilíacas, de caráter contínuo, tipo cólica, de rápida
evolução e com agravamento da dor. Habitualmente
não apresenta quadro de alterações do hábito
intestinal, mas pode apresentar polaciúria e
disúria.2 Está freqüentemente associada a quadros com
sintomas vagais (hipotensão, náuseas, vômitos e
sudorese). O exame físico mostra abdômen com sinais
brandos, depressível e sem reação peritoneal na maioria
dos casos. Em casos subagudos os exames
laboratoriais não contribuem substancialmente para o
diagnóstico, exceto para o diagnóstico
diferencial.2
Diagnóstico por Imagem
O diagnóstico ecográfico, quando
factível, é de grande
utilidade3,4 permitindo a
visualização de "tumor" hipoecóico, cístico e heterogêneo
na maioria dos casos. A ecografia com estudo
color doppler permite a avaliação do fluxo do
tumor, indicando aumento na resistência ao fluxo
nas artérias tubárias, acompanhado de diminuição
do fluxo sistólico e inversão do fluxo diastólico, seguido
de ausência de fluxo no interior do
"tumor".4,5
A via endovaginal, apesar de ser mais precisa, nem sempre pode ser realizada
em adolescentes. A ultra-sonografia em 3
dimensões pode trazer novos horizontes para o diagnóstico
pré-operatório dessa
patologia.1 A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear
magnética apresentam recursos diagnóstico de
extrema validade. O uso dessas técnicas nem sempre
está disponível na maioria dos serviços em nosso país
e podem representar atraso no diagnóstico
da patologia que pode resultar na perda do
órgão afetado.
Abordagem Inicial por Microlaparoscopia
Na ausência de contra-indicação, a laparoscopia é o método de eleição para o diagnóstico definitivo.1,6 Além de permitir a confirmação diagnóstica através da visualização do pedículo vascular torcido, pode avaliar o grau de comprometimento isquêmico da trompa envolvida, bem como patologias associadas.7 A microlaparoscopia sob anestesia local e sedação consciente é um exame de fácil aplicabilidade muito útil para o diagnóstico dessa patologia.8 A videolaparoscopia permite, tanto a confirmação diagnóstica quanto o tratamento cirúrgico, seja através da simples rotação inversa do pedículo torcido, conservando a trompa sempre que possível, ou mesmo da salpingectomia nos casos em que o anexo mostra visível comprometimento vascular irreversível.
RELATO DO CASO
A paciente de 14 anos foi encaminhada a nosso serviço de endoscopia ginecológica por
uma colega ginecologista de cidade vizinha,
após sucessivas consultas em pronto socorro e de
algumas internações com quadro de dor no baixo ventre.
Seu relato caracterizava a dor como central, de moderada intensidade, tipo cólica, acompanhado
de náuseas, sem vômitos ou febre. Os
sintomas apresentavam melhora parcial e temporária com
a medicação sintomática endovenosa.
Ao ultra-som visualizou-se massa anexial direita, hipoecóica, de contornos regulares,
medindo 75 x 61 x 60 mm (volume de 142,7
cm3) com "imagem floculada" em seu interior, sugestiva
de corpo lúteo hemorrágico. Não foi visualizado
ovário direito e não foi evidenciada
nenhuma anormalidade adicional a massa (Figura 1).
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Figura 1 - Cisto anexial direito visualizado ao ultra-som. |
Os exames laboratoriais pedidos, hemograma, glicemia, eletrólitos e urina I,
não ajudaram na conclusão diagnóstica, exceto
por permitir a exclusão de patologias dentro
do diagnóstico diferencial.
Na ocasião, já em nosso serviço,
foi suspeitado de cisto anexial direito torcido, onde
a mesma foi enviada para videolaparoscopia.
Optou-se por realizar uma microlaparoscopia, sob anestesia local e sedação consciente
9, no intuito de melhor elucidar o
diagnóstico suspeitado e evitar terapêutica mais agressiva.
Sob a visão microlaparoscópica foi encontrado
cisto anexial volumoso, com torção do pedículo
e importante quadro isquêmico, apresentando
massa tumoral de coloração violácea a negra (Figura 2).
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Figura 2 - Cisto de trompa torcido (diagnóstico laparoscópico). |
Decidido pela conversão da
microlaparoscopia para laparoscopia convencional,
sob anestesia geral inalatória, seguida de tentativa
de rotação inversa da massa sob o eixo de seu
pedículo. Após manobras habituais de rotação da
massa, aguardou-se pelo retorno da coloração normal,
o que não ocorreu. Foi, então, realizada uma
salpingo-oforectomia à direita (Figura 3).
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Figura 3 - Aspecto do tratamento videolaparoscópico. |
O exame anátomo-patológico mostrou cisto
de trompa hemorrágico acompanhado de
importante necrose tecidual (Figura 4).
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Figura 4 - Anátomo-patológico da peça _ cisto de trompa hemorrágico com focos de necrose tecidual. |
Evolução
A paciente apresentou boa evolução pós-operatória, recebendo alta 12 horas após o procedimento cirúrgico. A menor retomou suas atividades escolares três dias após a cirurgia, com completa resolução do quadro álgico.
COMENTÁRIOS
A torção isolada de trompa é
rara e usualmente ocorre na presença de doença
tubária pré-existente, com hidrossalpinge,
sinéquias decorrentes de cirurgias prévias,
incluindo laqueadura tubárea ou associado com a torção
de ovário normal ou acometido por qualquer
patologia.6
O mecanismo de torção das
estruturas anexiais tem sido atribuído a mesossalpíngeos
longos, persistência de artéria uterina em espiral,
variações bruscas de pressão abdominal, alterações da
posição corpórea, além da presença de tumorações
anexiais.7
O diagnóstico clínico é difícil e
excepcional. No caso relatado o atraso no diagnóstico
culminou com o sacrifício da trompa direita devido ao
intervalo longo entre o início do comprometimento
vascular e o tratamento definitivo. Na maioria dos
casos apresentados na literatura esse é o trágico
desfecho dessa patologia.1,4 As torções tubárias isoladas
são excepcionalmente diagnosticadas em tempo
hábil de salvar a trompa comprometida.1
As possibilidades de tratamento são
variadas. O tratamento clínico conservador -
com expectativa de rotação espontânea inversa
do pedículo e retorno do suprimento vascular, pode
ser aventado. Esse evento parece ocorrer com
demasiada freqüência, porém, implica no atraso do
tratamento definitivo e risco de maior comprometimento
vascular e tecidual. O tratamento cirúrgico pode ser
realizado pela via laparotômica ou laparoscópica. A
via laparoscópica apresenta benefícios já conhecidos
e deve ser empregada sempre que possível. O
tratamento consiste na simples rotação inversa
do pedículo, com observação do retorno da
coloração habitual da trompa. Quando isso não ocorre
a salpingectomia é a alternativa final. A
salpingopexia pode ser empregada quando existir evidências
de possibilidade de novas torções homo ou
contra-lateral.
CONCLUSÃO
O diagnóstico de torção tubária
isolada apesar de raro e difícil deve ser
sistematicamente lembrado dentro dos diagnósticos diferenciais da
dor pélvica aguda ou sub aguda, principalmente
em adolescentes. O método de eleição para
o diagnóstico clínico é a ultra-sonografia,
complementada com o color doppler.
A resolução cirúrgica é impositiva nos
quadros sem melhora clínica e a laparoscopia é o
método de escolha para esse fim. A microlaparoscopia
sob anestesia local e sedação consciente mostrou-se
muito útil no diagnóstico definitivo, porém, no caso
relatado não impediu a extirpação do anexo.
A utilização mais ampla da
microlaparoscopia, sob anestesia local e sedação
consciente, como método diagnóstico seguro e definitivo
pode levar ao diagnóstico mais precoce e menor
incidência de extirpação dos anexos.
Por se tratar de uma metodologia minimamente invasiva deve ser empregada com
maior freqüência e deve estar disponível nos centros
de atendimento de urgência.
ABSTRACT
Isolated torsion of the fallopian tube is an uncommon event,
of difficult diagnosis and not very frequent early treated. The
authors describe a case of an adolescent with an isolated torsion of
right fallopian tube two weeks history of pelvic pain. A
diagnosis microlaparoscopy was accomplished and treated quickly
with unilateral salpingectomy. In spite of not very frequent the
diagnosis of this pathology should always be reminded in
adolescents consulting with sharp pelvic pain without resolution after
the conventional clinical treatment.
Keywords: TUBE TORSION/surgery; FALLOPIAN
TUBE/pathology; LAPAROSCOPY; MICROLAPAROSCOPY/technique; ADOLESCENT.
Referências Bibliográficas
1. Cullier F, Sommer JC: Torsion tubaire isolée chez
une adolescente de 15 ans. Arch Pediatr 2000;7:748-51.
2. Lineberry TD, Rodrigues H. Isolated torsion of the
fallopian tube in an adolescent: A case report. J Pediatr Adolesc
Gynecol 2000;13:135-138.
3. Holland AJA, Barker AP. Isolated torsion of the
fallopian tube in a premenarchial girl: Case report and review of
the literature. Pediatr Surg Int 1996;11:47-9.
4. Litchmann JB. Fallopian tube torsion: A case report. J
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5. Gordon JD, Hopkins KL, Jeffrey RB et al. Adnexal
torsion: Color Doppler diagnosis and laparoscopic treatment.
Fertil Steril 1999;61(2):383-85.
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Isolated torsion and haemorragic infarction of a normal fallopian tube
in a eleven year old girl. Br J Obstet Gynecol 2000;107:1047-48.
7. Motta EV, Neme RS, Santos ALV, Peixoto S, Pinotti
JA. Torção anexial: diagnóstico e conduta. Rev Ginec
&Obstet 1999;10(4):213-218.
8. odotti WP. Estudo descritivo da minilaparoscopia
em pacientes com algia pélvica. Dissertação de mestrado
na Faculdade Medicina de Botucatu/SP - Universidade
Estadual Paulista, 1999.
9. Modotti WP, Dias R. Utilização da minilaparoscopia
em pacientes com algia pélvica. RBGO 2000;22(2):95-100.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
WALDIR PEREIRA MODOTTI
Rua Nágila Jubran _ 40 (Jd Europa)
19800-000 _ Assis
São Paulo, Brasil
e-mail: waldirmodotti@yahoo.com.br
(1) Diretor Clínico do Instituto de Atendimento à Mulher, Assis/SP, Pós-Graduando (doutorado) na F. M. Botucatu, SP _ UNESP, Professor de Ginecologia e Encarregado pelo Serviço de Endoscopia Ginecológica da F.M. Marília, SP - UNIMAR
(2) Professor Adjunto do Departamento de G.O. da F.M. Botucatu, SP - UNESP
(3) Cirurgião Infantil do Instituto de Atendimento à Mulher - Assis, SP
(4) Ginecologista do Instituto de Atendimento à Mulher - Assis, SP
(5) Acadêmica da F.M. Taubaté, SP - UNITAU
(6) Acadêmica da F.M. Marília, SP - UNIMAR
Recebido em 28/11/2003
Aceito para publicação em 04/12/2003