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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Tratamento Laparoscópico do Megacólon Chagásico pela Técnica de Duhamel Modificada. Experiência de 30 casos.
Laparoscopic Modified Duhamel Pullthrough Procedure for Chagasic Megacolon. Management of 30 Cases
Miguel A. Pedroso1, Renato Arioni Lupinacci2, Alceu Beani Junior3, Renato Micelli Lupinacci4, Francisco M. Farah5
Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO
O megacólon chagásico é patologia endêmica
no Brasil, cujo tratamento reveste-se de grandes controvérsias e inúmeras proposições técnicas.
Os autores procuram avaliar a técnica de
Duhamel modificada por via laparoscópica através da
análise retrrospectiva de seus 30 primeiros casos
no período entre Julho de 1996 e Março de 2003,
bem como expor algumas particularidades técnicas
da cirurgia proposta. A mobilização do
ângulo esplênico foi necessária em apenas 5
(16.6%) pacientes. O tempo cirúrgico médio foi de
175 minutos (130 a 240 min), o tempo médio de
íleo pós-operatório foi de 1.7 dias (1 a 3 dias) e
a permanência hospitalar média de 3 dias (2 a 11
dias). Ocorreram 5 complicações peri-operatórias em
4 (13.3%) pacientes. Todos os pacientes realizam
após 3 meses de cirurgia enema opaco e
retossig-moidoscopia flexível. O seguimento médio
dos pacientes é de 4.8 anos, durante esse
período apenas um paciente mantém necessidade
de laxativos esporadicamente, e um paciente apresenta
ejaculação retrógrada. Apesar do pequeno
número de casos e da necessidade de seguimento
pós-operatório prolongado para avaliação definitiva
da técnica, os autores concluem que a técnica
de Duhamel modificada por via laparoscópica para
o tratamento do megacólon chagásico é
factível, apresenta rápida recuperação
pós-operatória, demanda custo baixo pelo uso de
mesmo grampeador e permite a manutenção da
integridade da parede abdominal com a retirada da peça por
via perineal.
Palavras-chave: LAPAROSCOPIA/métodos; DOENÇA
DE CHAGAS/cirurgia/complicações;
MEGACÓLON/cirurgia/terapêutica; ANASTOMOSE CIRÚRGICA/métodos;
CIRURGIA COLORRETAL/métodos/instrumentação;
COLECTOMIA/métodos/instrumen-tação; CÓLON/cirurgia/patologia;
RETO/cirurgia; TÉCNICAS OPERATÓRIAS; GRAMPEADORES
CIRÚRGICOS/instrumentação.
PEDROSO MA, LUPINACCI RA, BEANI JUNIOR A, LUPINACCI RM, FARAH FM. Tratamento Laparoscópico do Megacólon Chagásico pela Técnica de Duhamel Modificada. Experiência de 30 Casos. Rev bras videocir 2003; 1(2): 55-59.
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megacólon chagásico é patologia
endêmica no Brasil ocorrendo
principalmente no Norte, Nordeste e Centro-oeste do país.
Trata-se de grave problema social como causa de incapacidade e por suas possíveis complicações,
tais como vôlvulo de sigmóide e fecaloma.
O tratamento cirúrgico desta patologia
é motivo de grande controvérsia e de
inúmeras técnicas propostas. O desenvolvimento da
cirurgia laparoscópica tornou possível o tratamento de
órgãos abdominais doentes com lesão mínima da
parede abdominal e possibilidade de retorno mais
precoce às atividades físicas e ao trabalho.
Para o tratamento do megacólon
congênito, a técnica de Duhamel por via laparoscópica
se constituiu técnica viável e com resultados
similares à técnica convencional
1, 2. Da mesma forma, no megacólon chagásico a cirurgia de
abaixamento colo-retal também poderia ser realizada com
a vantagem da retirada da peça por via perineal.
Procuramos, através de análise retrospectiva, apresentar nossos resultados sobre essas
duas proposições.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram incluídos 30 pacientes,
procedentes do Hospital do Servidor Público
Estadual-Francisco Morato de Oliveira e da Clínica Privativa dos
autores (1 e 2) no período compreendido entre Julho
de 1996 e Março de 2003.
Destes, 20 pacientes eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino. A idade média dos
pacientes foi de 54 anos. Nenhum dos pacientes
apresentava contra-indicação para o procedimento
laparoscópico, a saber, DPOC grave, ICC, cirrose hepática
avançada (Child B e C).
Todos os pacientes incluídos
apresentavam quadro de constipação crônica e antecedente
de complicações relacionadas, como vôlvulo ou fecaloma.
Diagnóstico e Preparo
O diagnóstico de megacólon chagásico
foi feito através de enema opaco e reação de
Machado-Guerreiro. Todos os pacientes realizaram
avaliação cardiológica pré-operatória, e nenhum
apresentava sintomas de disfagia ou história compatível
com megaesôfago.
Foi realizado preparo de cólon
pré-operatório em todos os pacientes na véspera da
cirurgia. Antibioticoterapia profilática constituiu-se
de ceftriaxone e metronidazol no momento da
indução anestésica e mantido durante as 48 horas de
pós-operatório. A profilaxia para trombose
venosa profunda foi realizada através do enfaixamento
da panturrilha e utilização de heparina de baixo
peso molecular.
Técnica Operatória
Tempo Abdominal
Os pacientes foram submetidos à
anestesia geral e, após estabilização, receberam três
ampolas de Brometo de n-butilescopolamina
(Buscopan®, Boehringer-Ingelheim) para inibição do
peristaltismo intestinal.
Em 26 pacientes foi realizada retossigmoi-dectomia com reconstrução a Duhamel
modificada e em 4 pacientes foi realizada apenas a
reconstrução do trânsito pela técnica de Duhamel
modificada com ressecção do coto retal (pacientes
previamente submetidos a sigmoidectomia a Hartmann
por vôlvulo).
Os últimos 20 pacientes foram
posicionados em DDH e colocados em posição de
litotomia, somente ao início do tempo perineal, enquanto
que os 10 primeiros pacientes foram posicionados
em litotomia, durante todo o ato operatório.
Ressalta-se aqui a modificação da técnica
após um caso de síndrome compartimental em ambas as
panturrilhas, o que exigiu tratamento com fasciotomia.
O pneumoperitônio foi realizado pela técnica aberta quando os pacientes
apresentavam antecedente de múltiplas cirurgias abdominais,
após dificuldade técnica em tentativa inicial por
punção e por preferência pessoal do cirurgião (RAL)
ou através de punção, segundo preferência própria
do cirurgião (MAP). A pressão utilizada foi de 12mmHg.
As portas são posicionadas na cicatriz umbilical (10 mm), na FID (12 mm), no HCD
(5 mm) e no HCE (5 mm). Uma quinta porta era utilizada na FIE (5 mm) quando necessária
para facilitar a dissecção do reto e/ou a liberação
do ângulo esplênico. As posições de portas e
equipe cirúrgica são demonstradas na Figura 1.
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Figura 1 - Posição das portas: A1 - 1º auxiliar; A2 - 2º auxiliar; C - cirurgião; I - instrumentadora; TV - monitor. |
Para facilitar a dissecção as mesas
são colocadas em Trendelemburg e decúbito
lateral direito. O primeiro passo, após passagem de todos
os trocaters, é a exposição do ângulo de Treitz
com identificação de veia e artéria mesentéricas
inferiores (VMI e AMI).
Quando necessário, o abaixamento do ângulo esplênico do cólon era realizado após
a ligadura da VMI e da AMI, através de
identificação do plano avascular entre o cólon e o retroperitônio.
A identificação da artéria retal superior
é realizada através da dissecção da AMI
concluindo sua ligadura. A dissecção correta do plano,
neste momento, leva a identificação do ureter e dos
vasos gonadais.
Prossegue-se com a dissecção do
espaço retrorretal até o nível dos elevadores. O peritônio
à direita, é aberto até a reflexão peritoneal.
Concluída a liberação da goteira parieto-cólica esquerda,
é iniciada a abertura da reflexão peritoneal
anterior, sendo possível identificar as vesículas seminais ou
a cúpula vaginal. Após medida do coto
retal, determina-se o ponto de secção do reto,
devendo restar aproximadamente 8.0 cm de coto retal.
O ponto de secção do reto é
preparado através da ligadura do mesoreto com
bisturi Ultracision ou monopolar, e a secção concluída
com endogrampeador, ou através de mini-incisão
com grampeador linear cortante.
Tempo Perineal
Expõe-se o reto e o ponto de transição
cutâneo-mucosa com pontos de tração
radiais, infiltra-se com solução de adrenalina 1/200.000
determinando a linha de incisão entre 1 a 2
cm acima da linha pectínea. Disseca-se o
plano interesfincteriano até ultrapassar o nível
dos elevadores onde se encontra o reto preparado previamente por via laparoscópica.
Através da incisão posterior no reto
avança-se uma pinça de Duval na cavidade pélvica sob
visão da câmera, apreende-se a extremidade
seccionada do reto e traciona-se a peça através do
ânus. Determina-se o ponto de secção proximal da
alça, concluindo a ligadura dos vasos do
mesossigmóide com pontos transfixantes de
Vicryl® 2-0 ou 3-0.
Coloca-se o endogrampeador ou o grampeador linear cortante acolado à
parede anterior do cólon, que corresponde à tênia
anti-mesentérica e à parede posterior do reto. Após
o disparo, completa-se a anastomose com pontos separados de
Vicryl® 2-0.
RESULTADOS
Precoces
A mobilização do ângulo esplênico
foi realizada em apenas cinco casos. O tempo cirúrgico foi em média de 175 min (variando
entre 130 e 240 minutos).
O tempo de íleo pós-operatório médio
foi de 1.7dias (variando entre 1 e 3 dias) e a
introdução de dieta oral aconteceu ao primeiro sinal clínico
de peristalse. O tempo médio para a primeira
evacuação de 2.4 dias (1 a 6 dias).
O tempo médio de internação foi de três dias (2
a 11 dias). Complicações ocorreram em 5
(16.6%) pacientes (Tabela1).
Tabela 1 - Complicações Precoces
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Apenas um caso necessitou de conversão
por perfuração do sigmóide. Em outros dois casos optou-se
por realização de mini-incisão
transversa suprapúbica para correção de grampeamento
parcial e de sangramento pré-sacral.
Tardios
Perdeu-se o seguimento de 3 pacientes, perfazendo um total de 27 pacientes
acompanhados até o momento. O tempo médio de seguimento
foi de 4.8 anos (1 a 7 anos). Durante o
seguimento pós-operatório realizamos, em todos os
pacientes, enema opaco e retossigmoidoscopia flexível após
três meses de cirurgia.
Três pacientes apresentaram
incontinência temporária para gases e líquidos, com
reversão completa dos sintomas após quatro meses.
Apenas um paciente apresenta necessidade de
laxativos orais, esporadicamente. A ejaculação
retrógrada ocorreu em 1 paciente.
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico do
megacólon chagásico, no Brasil, segue o princípio de se
buscar uma anastomose o mais distal possível
3, 4.
As técnicas de abaixamento
colônico originam-se, na sua maioria, de tentativas para
a correção da doença de Hirchsprung,
cuja fisiopatologia difere da doença de Chagas
5, 6.
A dúvida quanto ao comprometimento e a extensão deste na Doença de Chagas criou a
discussão sobre a necessidade de ressecção de todo o
cólon sigmóide e reto superior no seu tratamento
7.
Dentre as principais complicações
a possibilidade de necrose do cólon
abaixado, deiscência da anastomose e abscessos
pélvicos desencorajou a muitos cirurgiões
8. As variações introduzidas com a anastomose colo-retal
retardada foram benéficas na redução da incidência
de abscessos, permitiram o diagnóstico precoce
da necrose, porém apresentaram piores
resultados funcionais 4, 8, 9.
Com o advento dos grampeadores retomou-se a idéia das anastomoses realizadas no
primeiro tempo, permitindo redução do índice de
deiscência nas anastomoses baixas e suas conseqüências,
além de melhor resultado funcional 3,
9.
Assim, a mudança de dois conceitos - a possibilidade de abaixamento do cólon
sigmóide, mesmo dilatado, e a facilidade e segurança do
uso de grampeadores - levaram a substituição
da técnica de escolha dos autores, que era
a técnica de Duhamel-Haddad com
mobilização sistemática do ângulo esplênico e
anastomose descendente-retal.
Na técnica aberta, anteriormente
à experiência laparoscópica, utilizamos
duas variações técnicas: a
primeira, empregando o grampeamento circular, apresentou
elevado índice de complicações, em especial, a
estenose da anastomose, sendo posteriormente substituída pela técnica de
grampeamento linear, complementado com sutura manual
que se mostrou factível, simples, de menor custo
e com melhores resultados.
Com o advento da laparoscopia, passamos a utilizar apenas a técnica
de Duhamel modificada com anastomose
primária através de grampeamento linear.
A possibilidade de ser realizada inteiramente por via laparoscópica, sem
a necessidade de incisão abdominal para a retirada da peça, foi o grande estímulo
para utilização da mesma. As dúvidas sobre os
reais benefícios da via laparoscópica
foram levantadas em trabalho de SANTOS e cols., pioneiros na abordagem laparoscópica
que, após entusiasmo inicial, passaram a
questionar o uso da laparoscopia quando comparada
à mini-incisão no flanco esquerdo
10.
A análise retrospectiva destes 30 casos mostrou vantagens desta técnica em relação
à baixa permanência hospitalar, retorno
precoce ao trabalho, ausência de complicações
nas incisões abdominais e custo
relativamente baixo, devido à possibilidade de utilização
do mesmo grampeador para fechamento do reto e da anastomose colo-retal.
CONCLUSÕES
Apesar das limitações quanto ao número de pacientes e quanto à representa-tividade do seguimento operatório, visto que a avaliação definitiva da técnica proposta demanda seguimento mínimo de dez anos quando as recidivas tendem a acontecer, pode-se concluir que a técnica de Duhamel modificada para tratamento do megacólon chagásico por via laparoscópica é factível, apresenta baixo índice de complicações peri-operatórias, custo diminuído pela utilização de um único grampeador, bons resultados funcionais a curto prazo e a manutenção da integridade da parede abdominal através da retirada da peça por via perineal.
ABSTRACT
The chagasic megacolon is an endemic problem in Brazil, its surgical treatment has many
controversies and several technical proposes. The authors
evaluate the laparoscopic Duhamel pulltrough procedure
for the treatment of chagasic megacolon in a
retrospective analysis of their first 30 patients during July 1996
and March 2003, and also share some technical pitfalls.
The splenic flexure was mobilized in 5 (16.6%)
cases. The mean duration of surgery was 175 minutes
(130 to 240 min), the mean ileus was 1.7 days (1 to 3
days) and the mean hospital stay was 3 days (2 to 11
days). Five peri-operative complications occurred in
4 (13.3%) patients. All patients have done a
double-contrast barium enema and flexible retossig-moidoscopy 3 months after surgery. The mean
follow-up was 4.8 years, during this period only 1 patient
still deserves sporadically laxative use and 1 patient
has retrograde ejaculation. Although a small casuistic
and short follow-up to conclusively evaluate the procedure, the authors may assert that
the laparoscopic modified Duhamel pulltrough
procedure is feasible, has a short convalescence period,
minor cost by the use of the same stapler and preserves
the integrity of the abdominal wall with the
specimen retreat by the anus.
Keywords: LAPAROSCOPY/methods; CHAGAS
DISEASE/surgery/complications;
MEGACOLON/surgery/therapy; ANASTOMOSIS, SURGICAL/methods;
COLECTOMY/methods/instrumentation; COLORECTAL SURGERY;
COLON/pathology; RECTUM/surgery; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE;
SURGICAL STAPLING/instrumentation.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Miguel Ângelo Pedroso
Rua Teotônio Corrêa de Moraes, 300
Vila Nova - Salto
São Paulo - Brasil
CEP 13.320-000
pedroso.gori@uol.com.br
(1) Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital do Servidor Público Estadual-Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO), São Paulo, SP.
(2) Diretor do Serviço de Cirurgia Geral do HSPE-FMO, São Paulo, SP.
(3) Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do HSPE-FMO, São Paulo, SP.
(4) Médico Residente do Hospital das Clínicas-FMUSP, São Paulo, SP.
(5) Coordenador de Videocirurgia do Serviço de Cirurgia Geral do HSPE-FMO, São Paulo, SP.
Recebido em 15/05/2003
Aceito para publicação em 15/06/2003