ANO 04 Nº 7 - Maio de 2001
A LAPAROSCOPIA NOS TESTÍCULOS NÃO PALPADOS EM CRIANÇAS, AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO PELA TÉCNICA DE “FOWLER-STEPHENS” EM DOIS TEMPOS
LAPAROSCOPY IN CHILDREN WITH NONPALPABLE TESTICLE - EVALUATION AND TREATMENT WITH TWO-STAGE “FOWLER- STEPHENS” PROCEDURE.
Paschoal Napolitano Neto(1)
Ricardo A. Issas(2)
Antonio Paulo Durante(3)
Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos, Hospital da Criança
(Hospital Nossa Sra. de Lourdes) São Paulo - Brasil.
RESUMO
Com objetivo de avaliarmos o uso da laparoscopia no diagnóstico do
testículo não palpado na criança e o seu tratamento pela técnica de
“Fowler-Stephens” em dois tempos, 39 meninos foram submetidos a um
procedimento vídeo laparoscópico para diagnosticar-se a exata condição e
posição de seus testículos. O procedimento também serviu para preparar os
testículos abdominais que eram viáveis, ligando e seccionando os seus vasos
espermáticos para posteriormente realizar-se a orquidopexia a céu aberto, o
que ocorreu após pelo menos 4 meses, tempo mínimo esperado para o
desenvolvimento da circulação deferencial se hipertrofiar e irrigar o
testículo.
Os resultados obtidos são iguais ao da literatura atual com resultado
estético muito bom, a maioria dos testículos bem posicionados no escroto e com
um índice de atrofia testicular menor do obtido pela cirurgia de
Fowler-Stephens tradicional em um só tempo, referido na literatura.
Pacientes e Método
No nosso grupo de pacientes examinados e tratados no período de setembro
de 1994 a janeiro de 2001, 30 são brancos e 9 são pretos; com as idades
variando entre 3 meses e 13 anos (idade média de 50 meses).
O exame físico dos pacientes mostrou 44 testículos não palpados sendo 16 à
direita, 18 à esquerda e em 5 casos bilateral.
A indicação da videolaparoscopia foi sempre baseada no exame físico
detalhado e não em exames de imagem, apesar de em alguns casos os pacientes
nos terem sido encaminhados já com Ultra-sonografia; acreditamos que um exame
físico com a criança despida, em sala sem ar condicionado ativado, calma e sem
estar chorando, nos proporciona a realização de uma propedêutica adequada e
que dispensa outros exames.
Naqueles casos de bilateralidade, não havendo hérnia inguinal associada o
que forçaria um outro tratamento mais rápido, sempre começamos com
hormônioterapia (gonodotrofina coriônica) já com 1 ano de idade, antes da
indicação do exame laparoscópico.
O procedimento laparoscópico se realizou sempre em ambiente de centro
cirúrgico, com o paciente sob anestesia geral inalatória, ventilação assistida
e curarizado. Em todos os procedimentos observamos para que a bexiga esteja
vazia e deixamos o paciente em decúbito de Trendellemburg de +/- 20o a 30o e o
paciente é novamente examinado detalhadamente a procura do testículo.
O pneumoperitônio então foi feito com agulha de Veress por punção umbilical
e utilizou sempre CO2 a uma pressão variando entre 7 e 10 mm de Hg com fluxo
1,5 a 2,0 litros por minuto.
Em um de nossos casos a punção da agulha de Veress atingiu um vaso causando
sangramento intenso e o procedimento foi convertido e abortado, tendo o
paciente sido operado mais tarde por via convencional.
Nos casos de testículos atróficos a orquiectomia foi realizada no primeiro
tempo e em cinco pacientes portadores de testículo ectópico inguinal
superficial contralateral, a orquidopexia vídeo endoscópica foi realizada
neste primeiro tempo.
O segundo tempo da cirurgia foi realizado sempre por via convencional, pelo
menos 4 meses após a primeira cirurgia, tempo esperado para que ocorresse o
desenvolvimento da circulação deferencial e do gubernáculo (semelhante a uma
autonomização de retalho nos casos de cirurgia plástica); convém citar que em
alguns casos os pacientes só retornaram algum tempo depois do recomendado, por
motivos próprios e não por nossa orientação, o que prejudicou sobremaneira
nossa avaliação do tempo correto para a realização do segundo procedimento.
Técnica Laparoscópica
Com o correto diagnóstico clínico de testículo não palpado nós procedemos
a videolaparoscopia que em menos de minuto nos mostra: se há ou não testículo,
se é viável ou não, se há conduto peritoniovaginal aberto ou não ou ainda se o
testículo pode ser introduzido por este canal e chegar ao escroto e lá ser
fixado.
A técnica laparoscópica é a clássica descrita por Lobe em 1994 (10) que
utiliza três trocartes sendo um umbilical para a ótica e outros dois
localizados sempre lateralmente ao umbigo, às vezes mais alto ou às vezes mais
baixo, dependendo do paciente ser menor ou maior (brevilíneo ou longilíneo).
Todos os portais são de 5 mm e utilizamos trocartes descartáveis Ethicon para
a ótica e para o de trabalho principal, podendo o outro ser permanente.
A partir da introdução da ótica, o procedimento depende do que foi
encontrado, ou seja: nos casos de “vanishing testis” onde os vasos e o
deferente se perdem abrindo em leque e não vemos nenhum tecido testicular, só
confirmamos a não existência de hérnia inguinal indireta e encerramos o
procedimento; nos casos de testículo visivelmente atrófico ou quando os vasos
espermáticos e deferentes penetram na região do canal inguinal e realmente
nada palpamos, abrimos o peritônio e trazemos o tecido testicular para a
cavidade e realizamos a orquiectomia ligando os vasos espermáticos e
deferentes e do gubernáculo, enviando o material para exame anátomo
patológico; no caso de testículos abdominais viáveis e com pedículo longo, com
chances de chegar até o fundo da bolsa optamos por realizar a orquidopexia
fixando-se o testículo no escroto pela técnica de bolsa subdártica e
finalmente, naqueles casos que são o motivo deste trabalho, quando o testículo
é intra-abdominal e viável, mas não tem condições de ser fixado no escroto,
procedemos à ligadura dos vasos espermáticos abrindo uma pequena janela no
peritônio, perto do testículo de 1 a 2 cm. de distancia e usando um clipador
de 5 mm (Ligaclip Alport AL 110) colocamos dois clipes e em seguida
seccionamos artéria e veia, ou procedemos a uma ligadura com o Bisturi
Harmônico (Ultracision) de 5 mm. que corta e coagula os vasos ao mesmo tempo,
nos casos de bilateralidade os vasos são ligados em ambos os lados no mesmo
procedimento.
Desta maneira deixamos ficar o testículo por pelo menos 4 meses.
Após a retirada dos trocartes todos os portais são fechados com sutura do
peritônio, pois em crianças a possibilidade de uma hérnia de omento pelo
orifício é maior que no adulto e poderá causar obstrução e torção de alça
intestinal.
O segundo estágio foi realizado após no mínimo 4 meses e a cirurgia foi
sempre pela via aberta convencional, por inguinotomia transversa, tomando-se o
cuidado de não lesar o gubernáculo nem o deferente e sua vascularização que
apareceu sempre hipertrofiada e muito aderida ao peritônio posterior
tornando-se o seu isolamento a parte mais difícil e delicada do procedimento,
isto feito nota-se que o testículo que na grande maioria das vezes estava
viável fica solto e é facilmente colocado na bolsa e fixado pela técnica
subdártica.. Nos casos de bilateralidade o segundo tempo é realizado com um a
dois meses de intervalo entre um lado e outro, nunca os dois lados de uma só
vez, para não sobrecarregar o escroto que em geral é hipotrófico.
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Figura 1 - Aspecto do testículo no segundo |
Resultados
O resultado do exame clínico dos pacientes mostrou 44 testículos não
palpáveis sendo 16 à direita, 18 à esquerda e 5 bilaterais; tendo mostrado
também em 5 casos testículos ectópicos inguinais que foram operados e
realizada a orquidopexia por via laparoscópica no procedimento que avaliava o
outro testículo intra-abdominal.
A avaliação laparoscópica encontrou: dos 16 testículos direitos não
palpados 10 eram intra-abdominais, 5 atróficos e 1 era evanescente (anorquia);
já dos 18 testículos esquerdos não palpados 7 eram intra-abdominais, 7
atróficos e 4 eram evanescentes (anorquia); finalmente dos 5 bilaterais em 4
eram intra-abdominais viáveis e foram clipados, o outro paciente tinha os
testículos atróficos no canal inguinal e foi então orquiectomizado à esquerda
que era o testículo menor e deixado o direito sem manipulação (paciente tinha
problema neurológico grave por anóxia de parto).
Com este resultado do exame laparoscópico realizamos os seguintes
procedimentos: a ligadura dos vasos em 10 testículos direitos, em 6 testículos
esquerdos (um foi o acidente referido e o procedimento abortado) e em 8
testículos de meninos bilateralmente afetados; a orquiectomia em 5 testículos
direitos e em 8 testículos esquerdos.
O procedimento do segundo tempo já foi realizado em 18 dos testículos
clipados, dos 6 restantes 2 aguardam o segundo tempo e 4 se perderam, ou não
fizeram o segundo tempo ou não retornaram após para a devida avaliação.
Dos 18 testículos que completaram o tratamento, 2 à esquerda atrofiaram (um
dos quais foi do início do projeto e ao rever o registro em VT concluímos que
era atrófico e deveria ter sido removido já no 1º tempo), os outros testículos
se encontram palpáveis no escroto, de bom tamanho e na grande maioria dos
casos em posição médio escrotal ou baixa, em 2 casos a posição é alta, mas na
bolsa.
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Figura 2 - resultado de |
Discussão
O diagnóstico da ausência de um dos testículos no escroto logo na lactência
ou 1ª infância do bebê é de grande apreensão para os pais que se deparam com
um tratamento cirúrgico inevitável, mas que no geral tem muito bom resultado,
a grande angústia se torna visível quando o testículo ausente não é palpável e
não há sinais de cordão espermático palpável no canal inguinal para já de
início diagnosticarmos uma atrofia testicular.
A Ultra-sonografia vai mostrar ausência de testículo no canal inguinal, a
Tomografia (que requer anestesia) não vai achar o testículo, pois a massa
testicular é facilmente confundida com um gânglio ou com um fecalito e a
Ressonância Magnética (que também requer anestesia) vai talvez encontrar o
testículo intra-abdominal, mas só recomendar o tratamento cirúrgico.
Com a videolaparoscopia nós fazemos o diagnóstico da posição, da condição e
da possibilidade do testículo ser tratado no mesmo ato cirúrgico ou com a
técnica em dois tempos utilizada pelos autores, e em questão de minutos; a
decisão da ligadura significa que colocaremos mais dois portais e em menos de
5 minutos já realizamos o procedimento e no mesmo dia a criança recebe alta
para casa, sem restrições físicas; no caso de realizarmos a orquidopexia pela
via laparoscópica a alta também será no mesmo dia, mas mantemos o paciente em
casa e em repouso relativo por 3 dias.
Como em outros procedimentos laparoscópicos, aqui também a dor no
Pós-operatório é menor e a recuperação em breve espaço de tempo.
A cirurgia baseada nos estudos de Fowler & Stephens (13) que em 1959
trouxeram novo alento para as crianças com testículos abdominais altos e com
vasos curtos, ligava os vasos espermáticos e visava utilizar a circulação do
deferente e do gubernáculo para irrigar os testículos, era feita em um só
tempo e quando não se fazia a escolha do procedimento logo no início da
cirurgia corria-se o risco de lesar o gubernáculo e inviabilizar a técnica.
Com isto e outros detalhes técnicos o número de atrofia testicular era alto.
Com o advento da videolaparoscopia onde o cirurgião fica com as mãos livres
para trabalhar enquanto vê os órgãos internos do abdome houve então um novo
alento para os casos de testículos intra-abdominais, eles passaram a ser
melhor visualizados, melhor avaliados e também manipulados de maneira mais
delicada, diminuindo assim a lesão de sua irrigação colateral quando da
ligadura dos vasos espermáticos o que possibilita a preservação do testículo.
Devemos lembrar que o fato do testículo se manter viável nem sempre significa
que irá manter sua capacidade hormonal e espermatogênica (11).
Em nossa casuística, fruto de um trabalho prospectivo, mas com pequeno
número de pacientes e muito abandono do protocolo, podemos notar alguns itens
de interesse geral a saber: a) o testículo não palpado a esquerda eram
atróficos ou ausentes em 11 dos 18 casos, enquanto que à direita eram
atróficos ou ausentes 6 em 16 casos; b) dos 13 testículos atróficos
orquiectomizados 62% dos pacientes eram menores de 3 anos; c) dos 05
testículos ausentes (“vanishing”) 75% dos pacientes eram menores de 3 anos; d)
dos testículos clipados só apresentaram atrofia 2 casos de testículos à
esquerda após a realização do 2º tempo e nenhum à direita; e) os testículos
após os 4 meses ou mais de ligadura dos vasos se apresentaram muito bem
vascularizados e desenvolvidos; f) não houve dificuldade para se realizar a
orquidopexia no 2º tempo na maioria dos casos e finalmente g) em 14 dos 16
testículos clipados e acompanhados regularmente por nós a posição do testículo
no escroto é classificada como boa.
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Figura 3 - Ultra-sonografia no |
Conclusão
Com os resultados obtidos nesta avaliação que se assemelham aos resultados da literatura atual, podemos concluir que a vídeo laparoscopia não somente veio trazer novas perspectivas para o diagnóstico e tratamento do testículo não palpado, como também já estão mostrando os bons resultados obtidos com a sua utilização na técnica de Orquidopexia a Fowler-Stephens estadiada em 2 tempos.
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in the salvage of high undescended testis. Aus. N. Z. J. Surg. 1959. 29: 92
Correspondências
Dr. Paschoal Napolitano Neto
Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos
R.
Borges Lagoa no. 1450
São Paulo - SP
CEP – 04038-905
E-mail:
cirpedpn@ifxbrasil.com.br
(1) Chefe do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos; Pós-graduando da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
(2) Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos
(3) Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos; Pós-graduando da Disciplina de Gastrocirurgia do Hosp. Francisco M. Oliveira do Servidor Público do Estado SP.