ANO 04 Nº 7 - Maio de 2001

EXPERIÊNCIA COMO O TRATAMENTO DA COLEDOCOLITÍASE NA ATUALIDADE

TREATMENT OF COLEDOCOLITIASE EXPERIENCE NOWADAYS

Marco Cezário de Melo(1)

Roberto Pabst Ramos(2)

Luciene Melo de Andrade Lima(2)

João Evangelista Neto(2)

Mauro Sérgio Grego Lins(2)

Otacílio Albuquerque(2)

RESUMO

A colecistectomia laparoscópica surgiu no período em que a papilotomia endoscópica retrógrada estava em expansão. Como o cirurgião não estava habilitado para o manuseio laparoscópico da via biliar, o procedimento endoscópico sobre a papila tomou um lugar de destaque no tratamento da litíase da via biliar principal. Atualmente o cirurgião vem reassumindo a resolução deste problema através da exploração laparoscópica da via biliar e mantendo o tratamento dentro de um único procedimento. Os autores mostram a experiência inicial da DIGEST com o manuseio laparoscópico da via biliar principal, dividindo os procedimentos pela ocasião do diagnóstico: Foi diagnosticado no período pré-operatório 23 casos (49%), no trans-operatório 16 (34%) e mais 8 casos (17%) de litíase residual de colédoco.
    A resolução por papilotomia endoscópica retrógrada foi mais freqüente quando o diagnóstico foi pré-operatório (18 dos 23 casos) e a exploração laparoscópica resolveu a maioria dos pacientes diagnosticados no trans-operatório (13 dos 16).
    Em relação à taxa de resolução dos procedimentos utilizados a papilotomia endoscópica retrógrada solucionou 85% dos casos em que foi tentada. A exploração laparoscópica solucionou 77% e a exploração convencional 100%.
    Finalizando o trabalho foram discutidos os vários tipos de procedimentos para a resolução da coledocolitíase, analisando-se vantagens e desvantagens de cada um e concluindo que a tendência atual é a de resolver a maioria dos casos por laparoscopia, em um só procedimento, ficando a resolução em dois tempos reservada aos pacientes idosos e mais graves, especialmente os portadores de colangite ou pancreatite severa.


INTRODUÇÃO

A colecistectomia laparoscópica realizada pioneiramente por Muhe em 1985 na cidade de Böblingen (Alemanha)1 seguida por Mouret em 1987 em Lyon (França)2 e difundida mundialmente a partir de 1988 pelos franceses Dubois (Paris)3 e Perissat (Bordeaux)4 e norte-americanos Mc Kernan - Sayle (Marietta) e Reddick - Olsen (Nashville)5, transformou-se rapidamente no procedimento “padrão ouro” para a resolução da colecistopatia litiásica.
    A inexperiência do cirurgião em abordar a via biliar por laparoscopia, concomitante à popularização da papilotomia endoscópica retrógrada, divulgada em 1974 por Classen na Alemanha6, fez deste procedimento endoscópico o método de escolha para a resolução da coledocolitíase tomando o lugar da exploração cirúrgica das vias biliares, efetuada na época da colecistectomia convencional.
     A partir da década de 90 uma infinidade de autores publicaram suas experiências com o acesso à via biliar principal por via laparoscópica7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21, ficando evidente a viabilidade e a segurança deste acesso para a resolução da coledocolitíase através de um único procedimento. A esfincterotomia anterógrada idealizada e efetuada por De Paula no Brasil22 tornou-se uma alternativa interessante e a exploração transcística iniciada por Hunt 24 fez da exploração da via biliar por laparoscopia um procedimento mais simples, mais seguro e menos traumático, voltando o tratamento da coledocolitíase a ser realizada pelo cirurgião através de uma única abordagem terapêutica, durante a própria colecistectomia.
    A ALACE (Associação Latino-Americana de Cirurgia Endoscópica) divulgou recentemente o resultado do encontro conjunto com membros da SAGES (Sociedade Americana de Cirurgiões Gastroendoscopistas) efetivada em Acapulco (México) em 4 de maio de 2000.. Foi uma reunião de consenso e recomendação de especialistas, onde ficou definido que o cirurgião para realizar da exploração laparoscópica da via biliar teria que ter experiência prévia em exploração da via biliar por cirurgia convencional, ter participado de cursos especializados (básico e avançado) em cirurgia laparoscópica, treinamento e experiência em procedimentos videocirúrgicos mais simples (colecistectomia), recomendando-se ainda uma supervisão tutorial nas primeiras videocirurgias e certificação de uma sociedade especializada. As contra-indicações para a exploração biliar laparoscópica seriam as mesmas da cirurgia convencional e ainda a falta de experiência do cirurgião e a ausência de equipamentos e instrumentais adequados.

MATERIAL E MÉTODO

A equipe de cirurgiões da DIGEST – Clinica Especializada em Aparelho Digestivo, que atende pacientes privados na cidade de Recife (PE), vem realizando colecistectomia laparoscópica desde 1992 mantendo um protocolo para avaliação periódica deste procedimento.
    O diagnóstico de colecistopatia de nosso material é, rotineiramente, confirmado através de ultra-sonografia. Solicitamos alguns marcadores bioquímicos de coledocolitíase em todo o paciente a ser submetido a colecistectomia laparoscópica (bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina). A colangiografia endoscópica e/ou colangiorresonância é solicitada nos casos de suspeita de coledocolitíase levantada pelos marcadores ou pelo ultra-som.
    Desde agosto de 1992 até dezembro de 2000 foram realizadas pela DIGEST um total de 1.368 colecistectomias laparoscópicas, sendo identificado coledocolitíase em 39 pacientes. Realizamos a colangiografia per-operatória de forma seletiva e de acordo com critérios de achado cirúrgico (cálculos pequenos com cístico alargado e/ou colédoco aumentado de calibre).
    Do material analisado constam ainda 5 coledocolitíases residuais decorrente de nosso material de colecistectomia laparoscópica e 3 outros casos que nos foram enviados para realização de anastomose bíliodigestiva por laparoscopia após colecistectomia prévia em outros serviços, totalizando 47 casos de coledocolitíase tratados neste período.
    Dividimos estes casos pelo período do diagnóstico e analisamos cada procedimento realizado para resolução da coledocolitíase em cada um destes períodos. Fizemos ainda uma análise global dos métodos terapêutico da coledocolitíase obtendo um índice de resolução de cada um destes procedimentos.

RESULTADOS

Nosso índice de diagnóstico de coledocolitíase dentre os pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica foi de 2,8% (39/1.368), sendo que 23 (59%) diagnosticados no pré-operatório e 16 (41%) no trans-operatório.
    Acrescentando os 8 casos (5 nossos e 3 encaminhados de outros serviços) em que o diagnóstico só foi firmado após a realização da colecistectomia laparoscópica, encontramos proporções diferentes do diagnóstico de coledocolitíase em relação ao tempo em que o diagnóstico foi estabelecido (vide Quadro I).


OCASIÃO DO DIAGNÓSTICO DA COLEDOCOLITÍASE (*)

PRÉ-OPERATÓRIO 23 casos ( 49)
TRANS-OPERATÓRIO 16 casos ( 34)
PÓS-OPERATÓRIO (Litíase Residual) 5 casos   ( 11)
PÓS-OPERATÓRIO (Outros Serviços) 3 casos   (   6)
TOTAL 47 casos (100)
(*) Percentual entre parênteses
Quadro I

    Dos 23 casos de coledocolitíase diagnosticados no período pré-operatório, a grande maioria (18 casos) foi resolvida por papilotomia endoscópica retrógrada ainda no período pré-operatório. Nos casos mais recentes houve tentativa de resolução por cirurgia laparoscópica em 5, sendo que em 4 a coledocolitíase foi solucionada pela exploração laparoscópica (duas por litotomia trans-cística e 2 por coledocotomia seguida de coledocoduodenostomia laparoscópica) No caso restante houve conversão da cirurgia laparoscópica em convencional para realização de ressecção de colédoco por suspeita, levantada por coledocoscopia, da existência de um tumor na via biliar principal.
    Dentre os 16 casos diagnosticados durante a colecistectomia laparoscópica 13 tentou-se resolução laparoscópica, sendo retirados os cálculos em 9 pacientes. Foram convertidas 4 cirurgias para resolução da coledocolitíase por via convencional e destinadas 3 para resolução por papilotomia endoscópica retrógrada no período pós-operatório, um dos quais não se conseguiu resolver, tendo que se submeter a um terceiro procedimento (exploração por via convencional) para a sua resolução.
    Fizemos diagnóstico de litíase residual em 5 de nossos pacientes e recebemos 3 doentes com cálculo residual de colédoco de outros serviços, encaminhados para resolução laparoscópica do problema já que não se conseguiu sua resolução por papilotomia endoscópica. Deste grupo de 8 pacientes realizamos papilotomia endoscópica retrógrada em 4 de nossos pacientes e coledocoduodenostomia laparoscópica nos 4 restantes.
    Em relação às tentativas e percentual de êxito nos procedimentos utilizados para a resolução da coledocolitíase os mesmos encontram-se descritos no Quadro II.


TRATAMENTO DA COLEDOCOLITÍASE

RESOLUTIBILIDADE DOS PROCEDIMENTOS

PROCEDIMENTO REALIZADO

TENTATIVA

ÊXITO

RESOLUÇÃO

Papilotomia Endoscópica Retrógrada
27 casos
23 casos
85,2 %
Exploração Laparoscópica
22 casos
17 casos
77,3 %
Exploração convencional
5 casos
5 casos
100,0 %
Quadro II

DISCUSSÃO

Em 1991 Cotton publicou resultados de um workshop realizado por endoscopistas experientes em papilotomia endoscópica retrógrada, onde se chegou a números globais bastante significativos sobre a papilotomia endoscópicas retrógrada: mortalidade de 1%, complicações imediatas de 10% e tardias também de10% (24).
    Quando se analisam números em casos específicos, como os publicados por Sherman em relação a papilotomia endoscópica efetuada em vias biliares não dilatadas (menos de 5mm) evidenciam-se números diferentes. Neste trabalho, o índice de complicação foi de 37,5% com mortalidade de 1,7%25. Bergman mostrou que em pacientes com menos de 60 anos havia uma incidência de complicações imediatas de 14,9% e após seguimento médio de 15 anos, uma incidência de 23,5% de complicações tardias (13,8% de litíase e 9,6% de estenose com litíase26.
    Uma análise não prospectiva publicada por Heili mostrou que a resolução da coledocolitíase em um só tempo por laparoscopia, quando comparado à efetuada em dois tempos através da papilotomia pré-operatória seguida de colecistectomia laparoscópica mostra vantagens como: menor tempo total de internação, menor custo e menor índice de complicações27.
    Os endoscopistas costumam dizer da dificuldade em realizar papilotomia endoscópica em paciente em decúbito dorsal (posição utilizada na colecistectomia laparoscópica), porém Feretis, em publicação de 1994, referenda a afirmativa de Deslandres que já dizia que as desvantagens da canulação da papila em posição supina era compensada pela anestesia geral que favorece o procedimento28,29. Lembra ainda a vantagem teórica da papilotomia transcística em relação à diminuição na falha de sua realização (que é de 10% na papilotomia endoscópica) e dos índices de complicações (5 a 10%).
    Em algumas situações, no entanto, a papilotomia endoscópica retrógrada realizada no período pré-operatório é extremamente vantajosa. Na vigência da colangite aguda severa, por exemplo, esta conduta diminui a mortalidade de 32% para 10% segundo Fan e Lai30. Na pancreatite aguda biliar, segundo Hammarstrom, a recorrência da pancreatite é de 1,6% quando realizada papilotomia prévia e de 15,6% sem a papilotomia31.
    Levantamento de uma Associação de Seguros na Dinamarca publicado por Trap em 1999, mostra que dentre as complicações ocorridas por conta da papilotomia endoscópica retrógrada realizada em 25 hospitais, 84,5% (33/39) eram complicações graves, com uma mortalidade de 27,3% (9/33) e que a pancreatite aguda foi uma complicação muito freqüente - 59,0% (23/39) - com mortalidade de 30,4% (7/23)32. Segundo Johson e Hosking os cálculos de colédoco menores que 2 mm podem passar espontaneamente pela papila33. Wu tem utilizado a monitoração do ultra-som laparoscópico para avaliar a evacuação dos cálculos pelo fluxo de solução fisiológica instilada através do cístico, precedida pelo uso de Glucagon com o fim de dilatar previamente a papila com bons resultados (34). Segundo Sugiyama, a infusão com dilatação farmacológica da papila (solução fisiológica + trinitrato de glicerina) pode ser realizada no pós-operatório através de dreno colocado por via trans-cística durante a colecistectomia laparoscópica35.
    Vários trabalhos de literatura realizados nos Estados Unidos, na França, e em outros países (Quadro III) vêm evidenciando a viabilidade da exploração da via biliar durante a cirurgia laparoscópica com um alto índice de resolução. Este índice de resolução parece depender da condição tecnológica existente para a realização deste procedimento.


RESOLUÇÃO DA COLEDOCOLITÍASE POR LAPAROSCOPIA

Phillips EH (Surg Endosc, 1994) (8)
130 casos TCI=111 / COL= 19
EUA
Resolução: 93%
Berci G (Surg Endosc, 1994) (9)
226 casos TCI=188 / COL= 38
EUA
Resolução: 95%
Dorman JP (Surg Endosc, 1998) (10)
148 casos TCI= 0 / COL=148
EUA
Resolução: 95%
Giurgiu DI (Arch Surg, 1999) (11)
217 casos TCI=217 / COL= 0
EUA
Resolução: 95%
Millat B (Hepatogastroenterology) (12)
247 casos TCI=116 / COL= 92
França
Resolução: 88%
Drouard F (Hepatogastroent, 1997) (13)
161 casos TCI= 82 / COL=101
França
Resolução: 96%
Berthou JC (Surg Endosc, 1998) (14)
220 casos TCI=112 / COL=108
França
Resolução: 95%
Michel J (Gastroent Clin Biol, 2000) (15)
612 casos TCI=489 / COL=222
França
Resolução: 84%
Dion YM (Surg Lap Endosc, 1994) (16)
59 casos TCI= 18 / COL= 41
Canadá
Resolução: 94%
Rhodes M (Br J Surg, 1995) (17)
129 casos TCI= 79 / COL= 35
Austrália
Resolução: 96%
Khoo DE (Br J Surg, 1996) (18)
60 casos TCI= 46 / COL= 14
Inglaterra
Resolução: 75%
Paganini AM (Surg Endosc, 1998) (19)
161 casos TCI=107 / COL= 50
Itália
Resolução: 97%
De Paula AL (Surg Endosc, 1994) (20)
114 casos TCI=101 / COL= 12
Brasil
Resolução: 95%
Melo MC (Trabalho Atual)
22 casos TCI= 12 / COL= 10
Brasil
Resolução: 77%
TCI = Exploração Trans-Cística
COL= Exploração por Coledocotomia
Quadro III

    Estudo multicêntrico e randomizado comparando o tratamento da coledocolitíase em dois estágios (papilotomia pré-operatória + colecistectomia laparoscópica) com a resolução em um único estágio (colecistectomia laparoscópica + exploração laparoscópica da via biliar), publicado recentemente por Cuschieri36 , demonstrou um índice de sucesso e de morbidade equivalentes, mas com um significante encurtamento na estadia hospitalar na resolução em um só estágio. Na conclusão do trabalho Cushieri sugere o tratamento unicamente laparoscópica (em um único estágio) em pacientes de risco menor (ASA I e II), deixando o tratamento em duas etapas para os pacientes de maior risco, com colangite ou pancreatite severa.

CONCLUSÕES

A tendência mundial, no momento atual, é tentar a resolução da coledocolitíase em um só procedimento. Para tanto deve ser montada uma estrutura adequada à realização da exploração laparoscópica da via biliar. Deverá se ter disponível um intensificador de imagem, coledoscópio e acessórios a serem utilizados no manuseio da via biliar por laparoscopia. O ultra-som laparoscópico, embora dispensável, pode ajudar em casos específicos.
    Dos trabalhos de literatura analisados, concluímos que a papilotomia endoscópica retrógrada não é um procedimento inócuo tendo uma mortalidade não desprezível, apresentando índices de complicações bem mais elevados em pacientes mais jovens e sem dilatação da via biliar principal.
    Acreditamos que a indicação da papilotomia endoscópica retrógrada deva ser criteriosa, analisando-se com cuidado sua indicação. Pode haver vantagens na execução de uma papilotomia endoscópica antes da colecistectomia laparoscópica em casos específicos, no entanto, seus índices de complicações e de mortalidade nos impede de indicar este procedimento irrestritamente. É inaceitável a utilização de papilotomia tática, unicamente com a função de oferecer condições de instrumentação endoscópica da via biliar.
    Os procedimentos em dois tempos (papilotomia endoscópica pré-operatória seguida de colecistectomia laparoscópica) devem ficar reservados aos pacientes de maior gravidade e de idade mais avançada, pois nestes doentes, parece haver vantagem em restringir o ato operatório unicamente a colecistectomia laparoscópica.
    A papilotomia por via trans-cística realizada durante a colecistectomia laparoscópica deve ser empregada apesar das dificuldades táticas referidas pelos endoscopistas, primordialmente naqueles pacientes que tenham uma doença de papila concomitante à presença dos cálculos de colédoco. Apesar da possibilidade de evacuação espontânea dos pequenos cálculos (abaixo de 2mm), parece ser vantajosa a sua resolução, durante a colecistectomia laparoscópica, pela instilação trans-cística de solução fisiológica precedida da aplicação de Glucagon para promover uma dilatação do esfíncter de Oddi. Este procedimento pode ser monitorado pela ultra-sonografia laparoscópica.
    Nossos dados e experiência confirmam os da literatura, mostrando que os índices de resolução da exploração laparoscópica da via biliar principal são bem semelhantes ao da papilotomia endoscópica retrógrada e que o procedimento laparoscópico pode ser realizado de forma segura trazendo o benefício da resolução da coledocolitíase em um único procedimento, com menor sofrimento para o paciente e sua família. Nos parece, pela indicação de exploração da via biliar laparoscópica nos últimos diagnósticos de coledocolitíase realizados no período pré-operatório que o grupo está mais confiante na resolução da litíase por esta via de acesso.


SUMMARY

The cholecystectomy laparoscopic appeared when endoscopic papillary was expansioning. In that time, the surgeon wasn´t prepared to handle the biliary way by laparoscopic, the endoscopic procedure about papapilary became as a main point at litiase of the biliary way. Nowadays, the surgeon has been assuming again the resolution of this problem through laparoscopic exploration of biliary way, and keeping the treatment inside of one single procedure.
    The authors show us the first experience of digest handling the principal bilirary way by laparoscopic, dividing the procedures by ocasion diagnosis: was diagnosed before operation 23 cases (49%), 16 cases during the operation (34%) and 8 more cases (17%) with litiase vestigal of coledoco.
    The resolution for endoscopic papillary was more frequent when the diagnosis was before the operation (18 of 23 cases) and the laparoscopic exploration fixed most of the patient’s diagnosis during the operation (13 of 16).
    About of relation of procedure’s resolution using endoscopic papillary was solutioned 85% of tried cases laparoscopic exploration solutioned 77% and convencional exploration did 100%.
    Ending the approach, was discussed a lot of kinds of procedures for coledocolitiase , analyzing advantages and drawbacks of each one procedure keeping the resolution in two reserved times: to old patients with acute symptoms, specially patients with colangite – pancreatitis damage.


REFERÊNCIAS

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(1) Chefe da equipe cirúrgica da DIGEST, Membro Titular da SOBRACIL, Membro Associado do CBC. Chefe de Cirurgia Geral do Hospital dos Servidores (HSE/IPSEP)

(2) Membro da Equipe de Cirurgia da DIGEST