CURSO DE EXTENSÃO EM CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

A cirurgia videolaparoscópica tornou-se altamente especializada, de forma que sua execução requer um processo de aprendizado estruturado e complexo. Existem diferentes técnicas de ensino sendo utilizadas por diferentes serviços ao longo dos anos. Os autores apresentam o Curso de Extensão em Cirurgia Videolaparoscópica do Hospital Parque Belém em Porto Alegre, RS. O curso está em funcionamento há quatro anos, recebendo médicos cirurgiões gerais, proctologistas, urologistas e ginecologistas de várias cidades do Rio Grande do Sul e Santa Catarina. O curso realiza-se em período integral utilizando basicamente o mesmo método de treinamento em Serviço das Residências Médicas em Cirurgia. O curso inicialmente apresentava uma duração de dezoito semanas, sendo realizado nas quintas e sextas-feiras. Atualmente, as atividades são realizadas durante uma semana ao mês durante seis meses consecutivos. O programa envolve a revisão de aspectos fundamentais da cirurgia videolaparoscópica, as indicações, sua aplicação nas diversas áreas cirúrgicas, desenvolvimento de habilidades próprias, realização de procedimentos e estímulo à pesquisa. As atividades realizadas são cirurgias, seminários ou aulas teóricas, estações de simulação, discussão de vídeos e clube de revista, de acordo com cronograma estabelecido. O objetivo final do curso é estabelecer um aprendizado inicial ou aperfeiçoamento em cirurgia videolaparoscópica com intuito de efetivamente possibilitar o cirurgião a realizar com segurança procedimentos por videolaparoscopia projetando uma atividade profissional qualificada.

UNITERMOS: Cirurgia Laparoscópica; Educação; Treinamento

INTRODUÇÃO

O advento da cirurgia videolaparoscópica, no final da década de 80, representou um avanço muito importante na medicina, com alcance não apenas da cirurgia geral e do aparelho digestivo, como também nas demais especialidades cirúrgicas. O desenvolvimento tecnológico com repercussão na qualidade e variedade cada vez maior dos equipamentos e instrumentais e o desenvolvimento técnico dos cirurgiões determinaram uma evolução muita rápida do método, o qual se tornou altamente especializado. Assim, para que se possa exercê-la, a cirurgia videolaparoscópica requer um processo de aprendizado bem estruturado e de caráter relativamente complexo.
A criação de um curso de extensão se estabelece dentro de um programa de educação continuada em cirurgia videolaparoscópica e parte da necessidade de que a formação do cirurgião no método seja, de certa forma, semelhante à formação de um cirurgião em cirurgia convencional, ou seja, em um sistema de treinamento em serviço (Residência Médica). A formação do cirurgião em cirurgia videolaparoscópica deve ser feita por etapas, de forma gradativa e progressiva na complexidade dos procedimentos, sob supervisão e preceptoria de profissional habilitado, dentro de um serviço com volume cirúrgico significativo no método, e com tempo de treinamento suficiente, sendo assim prolongado.
É dentro deste contexto que organizamos um curso, na forma de um estágio, para preencher esta lacuna educacional na área da videolaparoscopia existente no nosso meio. Descrevemos aqui a estruturação deste curso, cujos delineamentos fundamentam-se cientificamente, propondo um esquema de ensino que reflete nossa experiência.

METODOLOGIA

Objetivos do Curso

O objetivo geral do curso é contribuir para a constante evolução da cirurgia videolaparoscópica, mantendo o melhor padrão técnico cirúrgico possível. Os objetivos específicos envolvem a revisão de conhecimentos envolvendo aspectos fundamentais da cirurgia videolaparoscópica, incluindo conceitos básicos sobre o método, indicações, equipamento e instrumental, aspectos peculiares da anestesia em cirurgia videolaparoscópica e pneumoperitônio. Discute-se a aplicação do método nas diversas áreas que compõem a Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo, Ginecologia, Urologia, Cirurgia Pediátrica, Cirurgia Torácica e Cirurgia Plástica. Também objetiva prover o desenvolvimento de habilidades básicas e avançadas na técnica operatória específica, através do treinamento em simuladores, bem como através da realização de procedimentos videolaparoscópicos específicos sob supervisão. Finalmente, o desenvolvimento de conhecimentos em cirurgia videolaparoscópica possibilita aumentar as possibilidades e o espectro de atuação em cirurgia videolaparoscópica, projetando a educação continuada, a pesquisa e o treinamento constante nessa área.

Caracterização e Estruturação

Consideramos que tal curso de extensão, sob a forma de um estágio, não deve impedir as atividades profissionais diárias normais do aluno, o qual necessita dedicar apenas períodos determinados na semana ou no mês para o seu aprendizado. Os requisitos mínimos constituem formação de médico especialista em Cirurgia Geral ou Ginecologia ou em fase final de treinamento em Programa de Residência Médica. O trabalho é realizado com grupo de 6 a 8 alunos por curso, o qual é realizado predominantemente no bloco cirúrgico do Hospital Parque Belém e, eventualmente, no Hospital Divina Providência e no Hospital Moinhos de Vento na cidade de Porto Alegre - RS.
O esquema proposto inicialmente tinha a duração de 18 semanas, com atividades em 2 dias da semana. Optamos pela quinta e sexta-feira, pois acreditamos ser mais fácil para os participantes se organizarem nesses dias, principalmente levando em conta os que residam em outras localidades e tenham que viajar para realizar o curso. O horário é das 8 às 18h. Nos últimos 18 meses, as atividades são realizadas durante uma semana ao mês, durante seis meses consecutivos também em tempo integral. A opção pela modificação atendeu ao grande fluxo de alunos do interior do estado do Rio Grande do Sul e de outros estados que preferem trabalhar dentro desta sistemática que atrapalha menos suas atividades profissionais. As atividades constam de cirurgias (2 a 3 por dia), seminários ou aulas teóricas, estações de simulação, discussão de vídeos não editados e clube de revista. A disposição das diferentes atividades é variável nos diferentes dias, porém seguindo um cronograma previamente estabelecido.
As atividades teóricas estão presentes durante todo o estágio, envolvendo assuntos básicos e fundamentais de videolaparoscopia, bem como suas aplicações mais estabelecidas nas diferentes áreas cirúrgicas. A seqüência das atividades teóricas que estruturamos pode ser visualizada no quadro 1.

PROGRAMA TEÓRICO

1. Introdução a Cirurgia Videolaparoscópica;

2. Objetivos da Cirurgia Videolaparoscópica;

3. História da Cirurgia Videolaparoscópica;

4. Equipamento e instrumental;

5. Limpeza, desinfecção, esterilização, manutenção e armazenamento do instrumental;

6. Pneumoperitônio;

7. Anestesia em Cirurgia Videolaparoscópica;

8. Complicações em Cirurgia Videolaparoscópica,

9. Eletro-cirurgia aplicada à Cirurgia Videolaparoscópica;

10. Videolaparoscopia diagnóstica;

11. Colecistectomia Videolaparoscópica,

12. Manejo do cálculo coledociano por Videolaparoscopia;

13. Hernioplastias Videolaparoscópica;

14. Cirurgia videolaparoscópica nas patologias esofágicas;

15. Cirurgia videolaparoscópica nas patologias gástricas;

16. Cirurgia videolaparoscópica nas patologias colônicas;

17. Cirurgia videolaparoscópica nas urgências abdominais traumáticas e não traumáticas;

18. Cirurgia videolaparoscópica nas patologias ginecológicas;

19. Histerectomia videolaparoscópica;

20. Outras possibilidades e perspectivas futuras da cirurgia videolaparoscópica;

21. Treinamento, habilitação e pesquisa;

As estações de treinamento proporcionam o desenvolvimento de habilidades na cirurgia videolaparoscópica, através de uma atividade prática voltada para a manipulação e familiarização com os instrumentais, exercícios em simuladores, bem como o ensino de outras particularidades da técnica. São realizadas 10 estações de treinamento, com cada estação durando de 2 a 8 horas, com um mínimo exigido de 40 horas totais, havendo possibilidade de repetição. De acordo com seu grau de complexidade, são classificado em níveis básico e avançado. A maioria é considerada de nível básico, sendo apenas definido como de grau avançado o treinamento de nós e suturas cirúrgicas. Os objetivos e caracterizações das estações de treinamento, em sua ordem adequada, estão descritos na tabela 1. Os clubes de revista e as discussões e revisões de vídeos editados e não editados são intercaladas entre as atividades já apresentadas.

ESTAÇÕES DE TREINAMENTO
OBJETIVO	CARACTERIZAÇÃO
1. Orientação ao trabalho nas estações de treinamento	Exposição e demonstração prática
2. Adaptação inicial à bidimensionalidade e ao trabalho com monitor, treinamento de preensão, lateralidade e profundidade	Movimento utilizado com uma mão e, após, ambas as mãos, de objetos inanimados até objetivo
3. Idem 2, com ênfase no trabalho simultâneo com ambas as mãos	Colocação de elásticos entre pregos
4. Idem 2, mais treinamento de dissecção e secção com ênfase no trabalho simultâneo com ambas as mãos	Dissecção de objetos inanimados (retirar papel laminado, retirar papel de bala, descascar cebola e tomate, dissecar pele de frango, recortar figuras geométricas)
5. Treinamento em colecistectomia	Colecistectomia em peças de fígado
6. Treinamento de colocação de peças cirúrgicas em recipientes para sua retirada da cavidade abdominal	Colocação de objetos para dentro da cavidade: drenos, tela, saco de luva; colocar peças de diferentes tamanhos dentro de recipientes; retirar diferentes peças da cavidade (simulando vesícula, ovário e cálculos)
7. Treinamento de cauterização de ductos	Colocação de cateter de dreno em T em estruturas tubulares
8. Treinamento de utilização do "Endoloop"	Uso do "Endoloop" em objetos inanimados
9. Treinamento de nós e pontos cirúrgicos com confecção de nós intra e extracorpóreos	Realizar pontos cirúrgicos com confecção de nós intra e extracorpóreos
10. Treinamento de suturas	Treinar suturas em objetos inanimados: suturas contínuas, suturas com pontos separados, utilização de máquina de sutura

RESULTADOS

Em um período de 3 anos e 6 meses de trabalho continuado, foram treinadas oito turmas (excluindo-se a turma inicial de quatro alunos que caracterizaram um projeto piloto do curso), perfazendo um total de 41 alunos. Foram treinados cirurgiões gerais, ginecologistas e urologistas. O espectro de conhecimento prévio em cirurgia videolaparoscópica variou de nenhum até uma situação de habilitação no método. A maior parte dos alunos já havia realizado algum curso básico, intensivo em cirurgia videolaparoscópica, já dispunha de estrutura em seu serviço para a prática cirúrgica e era proveniente do interior do estado do Rio Grande do Sul. Na opinião dos alunos e dos preceptores o aproveitamento do curso foi excelente, possibilitando um embasamento real para a iniciação ou evolução da atividade profissional no método. O maior problema levantado pelos alunos foi a extensão do curso (mesmo assim considerada fundamental) e a dificuldade de conciliar as atividades profissionais durante o período do curso, em especial os alunos provenientes do interior do estado. Já os preceptores colocam como maior dificuldade a complexidade e o alto custo direto e indireto de viabilização de um curso extensivo e centrado em atividades em pacientes.

DISCUSSÃO

Ao analisarmos o ensino em cirurgia videolaparoscópica sob o prisma de sua evolução histórica no Brasil, poderemos dividí-lo de forma didática em quatro fases:
FASE I ("os precursores"): a primeira fase engloba o final da década de 80, ou seja, o início da cirurgia videolaparoscópica no Brasil. A formação no método era realizada através de estágios de observação ou cursos intensivos no exterior. Em março de 1990, o Dr. Thomas Szego realizou a primeira colecistectomia videolaparoscópica no país no Hospital Albert Einstein em São Paulo, iniciando uma evolução e disseminação meteórica do método impulsionado por uma pressão crescente comercial das empresas vendedoras de equipamentos e instrumentais e também por parte de pacientes interessados em uma recuperação pós-operatória superior. Por outro lado, as universidades de uma forma geral permaneceram afastadas da evolução, com uma posição conservadora, cética e excessivamente crítica. A cirurgia videolaparoscópica estava ainda longe do centro das discussões das diferentes reuniões científicas cirúrgicas realizadas no país.
FASE II ("os primeiros cursos"): com o desenvolvimento da cirurgia videolaparoscópica em alguns serviços no país no início da década de 90, foram estruturados os primeiros cursos intensivos, ainda eventuais. A formação envolvia em alguns casos estágios de observação no exterior, porém a maior parte dos cirurgiões buscava o conhecimento através do acompanhamento de cirurgiões dentro do país. Como o aprendizado era realizado mais por observação do que por treinamento, associado à limitação tecnológica do equipamento e do instrumental na época, estabeleceu-se uma curva de aprendizado longa e complexa recheada de dificuldades e complicações. Este fato dificultou a aceitação do método, porém não conseguiu impedir a sua evolução. Nesta época foram realizadas as primeiras reuniões científicas centradas em cirurgia videolaparoscópica no Brasil.
FASE III ("o estabelecimento"): a partir da metade da década de 90, a evolução técnica e tecnológica da cirurgia videolaparoscópica a nível mundial, levou ao estabelecimento definitivo de cursos intensivos de diferentes tipos e realizados de forma sistemática no país. O método é introduzido (de forma tímida) em Programas de Residência Médica na área da Cirurgia Geral e Ginecologia. Especialistas de outras áreas cirúrgicas passam a se interessar em aprender o método. A cirurgia videolaparoscópica passa a ser a estrela de qualquer reunião científica na área cirúrgica.
FASE IV: ("a evolução"): quando chegamos ao fim da década de 90, a cirurgia videolaparoscópica alcançou uma evolução e uma disseminação enorme no país como uma projeção direta de um fenômeno mundial. Em termos de ensino, observamos a existência de vários cursos intensivos, extensivos e experiências diversas de ensino no Brasil. Hoje, o estabelecimento da videocirurgia nos mais diversos programas de Residência Médica tornou-se realidade, inclusive com a criação de alguns programas específicos. Os cursos de pós-graduação de algumas universidades brasileiras como, por exemplo, em São Paulo (Escola Paulista de Medicina), criam linhas de pesquisas para Cirurgia Videolaparoscópica.
    Atualmente, os cursos intensivos, os cursos extensivos e os Programas de Residência Médica compõem o espectro de possibilidades para formação em cirurgia videolaparoscópica. Existem inúmeros cursos intensivos no país, alguns com anos de atividade. A qualidade de ensino é muito variável e dependente da qualidade, quantidade e disponibilidade da preceptoria e também da estrutura física de ensino a disposição. A participação de empresas é fundamental para viabilização das atividades já que os custos se tornam muito altos sem este apoio e a potencialidade de ensino fica limitada. A demonstração de equipamentos e instrumentais específicos é importante no aprendizado do método. No entanto, muitas vezes, cursos intensivos são montados apenas para serem veículos de propaganda para empresas e médicos, comprometendo a credibilidade deste tipo de experiência de ensino. Os cursos intensivos são centrados em treinamento prático em simuladores e animais. Por definição, tem curta duração e capacidade de alunos relativamente grande. Assim, os custos direto e indireto tornam-se relativamente baixos tanto para os alunos como para os preceptores. Devido a estas características, o curso intensivo não consegue habilitar o cirurgião a iniciar com segurança a realização de cirurgias videolaparoscópicas, além de não ter tempo suficiente para orientar a estruturação e organização de um serviço. Assim, este tipo de curso tende a ser eficiente como informação inicial ou para quem retorna para um serviço estruturado e operante. A metodologia de ensino realizada de forma intensiva mostra-se adequada para o aprendizado de técnicas específicas e/ou avançadas.
    Dentro da definição de curso extensivo existe uma série muito heterogênea de experiências pedagógicas de periodicidade, metodologia de ensino e qualidade variáveis. Existem hoje muito poucos cursos de caráter extensivo no país em atividade. Na verdade, experiência semelhante à apresentada por nós neste artigo é exceção na história do ensino de cirurgia videolaparoscópica no Brasil. Os cursos extensivos tendem a ser centrados no treinamento prático em cirurgias. Apresentam por definição duração variável, porém longa (meses). Em função das atividades centradas em campo cirúrgico, o número de vagas é pequeno. Os cursos extensivos são de difícil viabilização, pois tem organização complexa. Assim, apresentam custos diretos e indiretos altos. A grande vantagem deste tipo de metodologia de ensino é que devido à possibilidade de desenvolver um trabalho mais individualizado, prolongado e centrado em campo cirúrgico, o aluno ganha uma certa vivência cirúrgica videolaparoscópica, criando condições reais para habilitação e iniciação com segurança da realização de cirurgias videolaparoscópicas. Além disto, há tempo e espaço para acompanhar e orientar a estruturação e organização de um serviço.
    Finalmente, um Programa de Residência Médica seja geral ou específico em cirurgia videolaparoscópica nos parece a forma ideal e natural para o ensino do método. No entanto, a inserção da cirurgia videolaparoscópica ainda é tímida e pouco organizada na maior parte dos programas. A preceptoria e o volume cirúrgico, fatores considerados como os mais importantes dentro de um programa para a iniciação em cirurgia videolaparoscópica, ainda são deficientes na maior parte dos serviços que possuem programas de residência médica em Cirurgia Geral, Ginecologia e outras especialidades cirúrgicas. Deve também ser considerado que o retorno a um programa de residência médica não é uma opção viável para a maior parte dos cirurgiões que querem fazer sua formação em cirurgia videolaparoscópica. Em outros países como nos Estados Unidos da América, a cirurgia videolaparoscópica já há alguns anos é parte integrante de programas de residência médica na área cirúrgica com habilitação plena do cirurgião a realizar este tipo de cirurgia ao final de seu treinamento. A experiência desses serviços estabelece que um período prolongado de treinamento e um grande número de procedimentos realizados permitem ao médico residente um treinamento adequado em cirurgia videolaparoscópica sem a necessidade fundamental de experiência de treinamento em animais. Assim, para a realização de procedimentos cirúrgicos básicos, cirurgia experimental em animais talvez não seja mais necessária. Para procedimentos avançados, o treinamento em simuladores persiste sendo considerado como indispensável. A colecistectomia videolaparoscópica continua sendo o método mais importante para o desenvolvimento de habilidades técnicas.

CONCLUSÃO

Analisando a evolução histórica do ensino em cirurgia videolaparoscópica dentro de um contexto nacional e internacional, podemos projetar que no próximo milênio a cirurgia videolaparoscópica fará parte de todos os Programas de Residência Médica nas áreas cirúrgicas no país, sendo condição essencial para o desenvolvimento de um programa de qualidade oferecer um ensino efetivo no método. Este fato provavelmente causará um reescalonamento dos diversos programas existentes, valorizando com aumento da demanda de procura aqueles que melhor oferecerem treinamento em cirurgia videolaparoscópica. Com o ensino estruturado e centrado em programas de residência médica, haverá um progressivo desaparecimento dos cursos intensivos e extensivos, os quais serão ministrados dentro da estrutura de ensino e treinamento dos serviços com programas de residência médica. O ensino e treinamento em cirurgia videolaparoscópica direcionar-se-á claramente para uma forma de treinamento progressivo e centrado em campo cirúrgico nos moldes do treinamento em cirurgia aberta com a diminuição ou até abandono das atividades em simuladores e animais de experimentação para treinamento básico. Este tipo de treinamento será aplicado para o desenvolvimento de habilidades técnicas avançadas como sutura e anastomose e o desenvolvimento de pesquisas em cirurgia experimental videolaparoscópica. O ensino incorporará assim como a própria atividade cirúrgica, tecnologia de ponta em especial a simulação em computadores, a multimídia, a realidade virtual e a telemedicina.
A estruturação de um curso extensivo em cirurgia videolaparoscópica como o nosso curso de extensão projeta um estágio intermediário na evolução do ensino do método, preenchendo uma lacuna ainda existente nesta área em nosso meio. A metodologia de ensino do curso, na nossa opinião, está em sintonia com a tendência mundial, possibilitando um treinamento efetivo em cirurgia videolaparoscópica e uma atividade profissional melhor estruturada e segura. O objetivo final do nosso projeto de ensino expresso no curso de extensão é disseminar o conhecimento sobre cirurgia videolaparoscópica, projetando sua contínua evolução e mantendo o melhor padrão de qualidade cirúrgica.

SUMMARY

Laparoscopic Surgery became highly specialized, so that its current performance requires a complex and structured learning process. The later must be established in the form of a gradative and prolonged continued education program in the context of a service. The authors presents the structure of an evidence based Training program in Laparoscopic Surgery, The Parque Belém Hospital Extension Course in Porto Alegre, RS, Brazil. The course exists since 1996, receiving General Surgeons, others specialist phisicians in surgery or gynecology from many cities of the state of Rio Grande do Sul. The course consists of 20 hours a week (in 2 days), during 18 weeks, mainly at the Hospital Parque Belém's operating center. The activities are surgeries, seminaires or teorical classes, simulation stations, discussions on vídeo-tapes and articles, according to a programed sequence.
The main objectives constitute a well embased initial knowledge or evolution in laparoscopic Surgery together with some pratical experience and development of specific skills, practice of procedures and research.

KEY WORDS: Laparoscopic Surgery - Education - Training

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Rua Professor Cristiano Fischer 99 / 1001
Porto Alegre - RS - 91410-001
E-mail: nacul@pro.via-rs.com.br

(1) Médico Cirurgião Geral, Membro Titular da Sociedade de Cirurgia Videoendoscópica do Rio Grande do Sul. Atual Coordenador Técnico do Curso.

(2) Médico Cirurgião Geral, Membro Titular da Sociedade de Cirurgia Videoendoscópica do Rio Grande do Sul.

(3) Médicos Cirurgiões Gerais do Hospital Parque Belém, colaboradores do Curso de Extensão em Cirurgia Videolaparoscópica.

Trabalho realizado na Endocirurgia & Videocirurgia & Serviço de Cirurgia Geral e Videolaparoscópica do Hospital Parque Belém.

ANO 03 Nº 6 - Outubro de 2000

CURSO DE EXTENSÃO EM CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA - UMA PROPOSTA DE ENSINO

EXTENSION COURSE IN LAPAROSCOPIC SURGERY - A TRAINING PROGRAM PROPOSAL

RESUMO