ANO 03 Nº 6 - Outubro de 2000
VIDEOCIRURGIA EM ONCOLOGIA
VIDEOSURGERY ON ONCOLOGY
Gerson Junqueira Jr.(1)
Rosilene Jara Reis(1)
Maria Biterncourt Espíndola(2)
Marcelo Moreno(3)
Renato Martinez Pereira(3)
Carla Telles(4)
RESUMO
Com o desenvolvimento dos monitores de vídeo de alta resolução, a partir da década de 80, a videocirurgia passou a ser largamente utilizada para o diagnóstico, estadiamento e mesmo para o tratamento de várias neoplasias. A laparoscopia é uma alternativa menos invasiva, em relação a cirurgia convencional, para diagnosticar e estadiar neoplasias malignas intra-abdominais, sendo o tratamento paliativo do câncer abdominal uma das melhores aplicações desta técnica em oncologia. A cirurgia torácica videoassistida também tem se mostrado útil para a avaliação e terapêutica das neoplasias intratorácicas. Os autores realizaram uma revisão da literatura, objetivando a difusão da importância da videocirurgia na oncologia.
UNITERMOS: Videocirurgia; Laparoscopia; Cirurgia Torácica Videoassistida (VATS); Oncologia.
INTRODUÇÃO
A videocirurgia (VC) tem como objetivo oferecer aos pacientes portadores de câncer procedimentos menos invasivos e menos dolorosos, resultando em uma menor permanência hospitalar e retorno mais precoce às atividades habituais 1,2,3. A VC tem uma menor resposta metabólica ao trauma operatório, com redução dos efeitos imunossupressores; porém implica em um tempo cirúrgico mais prolongado, posição de Trendelemburg e pneumoperitônio, fatores que podem acarretar fenômenos tromboembólicos de manejo difícil 4. Com a VC é possível realizar biópsias e coletar material para estudos citológicos, visualizar a lesão e sua correlação com estruturas vizinhas, além de avaliar o comprometimento dos linfonodos adjacentes pela neoplasia. Embora as técnicas minimamente invasivas tenham sido utilizadas nos manejo das neoplasias malignas do trato grastro-intestinal, órgãos pélvicos e outras vísceras, muitos autores ainda publicam relatos referentes a segurança destes procedimentos e mesmo sobre o risco da insuflação da cavidade abdominal em pacientes com doença maligna no abdome e disseminação da mesma 5. A utilização da VC no tratamento paliativo das neoplasias malignas torácicas e abdominais constitui uma das melhores aplicações dessa técnica em oncologia. Entretanto, o seu uso para realizar ressecção curativa de alguns tumores ainda é controverso 5,6.
DISCUSSÃO
A laparoscopia (LP) e a cirurgia torácica videoassistida (VATS) tornaram-se um meio útil para o diagnóstico, estadiamento e tratamento de pacientes com lesões neoplásicas intra-abdominais e intratorácicas 1,7. Elas são mais efetivas que a ecografia transparietal, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética nuclear na detecção de metásteses hepáticas, linfonodais, peritoneais e pleurais 3,8. Com a visusalização e a palpação indireta do tumor primário e da cavidade abdominal/torácica, tem-se a possibilidade de realizar biópsia e coletar material para citologia com o propósito de confirmar o diagnóstico suspeito, assim como a extensão da doença para estruturas anatômicas locoregionais. As limitações da videocirurgia relacionam-se com a avaliação dos tumores situados na profundidade dos órgãos sólidos e nos tumores retroperitoneais como o câncer da cabeça do pâncreas. Estas limitações, no entanto, são solucionadas pelo uso do ultra-som laparoscópico (USL) de forma similar à utilização da ecografia peroperatória durante a laparotomia9. A seguir estão os principais usos da videocirurgia, divididos por segmentos e órgãos.
Tórax
A VATS tem vantagens em relação à toracotomia convencional, reduzindo a dor e as complicações pós-operatórias, diminuindo período de internação 6,7,8.
Esôfago torácico: a VATS é um excelente método para estadiamento e diagnóstico de lesões esofágicas. Pode-se fazer biópsias de linfonodos, além da visualização direta da doença e sua relação com as estruturas vizinhas. Quando o câncer de esôfago é diagnosticado precocemente, pode ser realizada a ressecção por VATS de forma bastante segura 6.
Pulmão: a VATS é muito usada para a investigação de derrame pleural e neoplasias da pleura e do pulmão. Podendo-se realizar biópsias, metastasectomias ou ressecção de nódulo primário pulmonar de origem indeterminada para diagnóstico histopatológico. No carcinoma broncogênico, a VATS é indicada para estadiamento, facilitando a caracterização dos linfonodos mediastinais e hilares. Para fins paliativos, pode ser realizada pleurodese no derrame pleural neoplásico 7,10.
Mediastino: Para avaliar massas mediastinais, metastáticas ou primárias e realização de pericardiectomia parcial e pericardiodese no derrame pericárdio neoplásico 6.
Abdome/Pelve
A visualização direta da cavidade abdominal permite identificar neoplasias que podem ser tratadas cirurgicamente ou aquelas que são localmente avançadas, poupando laparotomia desnecessária, podendo ser associados o USL, a lavagem peritoneal e biópsias. A LP é recomendada em situações como pacientes com ascite, massa abdominal ou metástases hepáticas de origem desconhecida e não diagnosticada por outros métodos. Como a LP é associada com baixa morbidade e rápida recuperação, procedimentos paliativos podem ser feitos em pacientes com neoplasias avançadas 1,8,11.
Estômago: a videocirurgia é indicada para estadiamento, fazendo biópsias de linfonodos, citologia e avaliando a presença de metástases hepáticas e carcinomatose peritoneal 8,11. A informação adicional sobre o estágio da neoplasia gástrica pode modificar a estratégia terapêutica em até 40% dos casos, sendo mandatória se terapia neoadjuvante for planejada 12. Ainda em fase de estudo, mas já realizada em alguns centros, a ressecção de tumores pequenos pode ser realizada, desde que o tumor seja menor que dois centímetros (T1N0M0). Para fins paliativos pode ser realizada gastrostomia com bastante segurança 6.
Fígado, Vesícula e Árvore biliar: A avaliação das neoplasias hepáticas suspeitas, primária ou secundária, pode ser melhorada com a LP. Cerca de 80 a 90% das lesões estão sobre a superfície do fígado e dois terços da superfície hepática pode ser inspecionada. A biópsia guiada laparoscopicamente é particularmente útil quando a neoplasia hepática é suspeita e a biópsia percutânea às cegas for negativa. Quando a ressecção cirúrgica é uma opção terapêutica, a LP pode revelar pequenas lesões satélites (menor que 2cm) que poderão não ser detectadas usando outras modalidades 13. O uso de USL pode aumentar em 10% o número de diagnósticos de lesões hepáticas secundárias, com a visualização de lesões com até 5mm de diâmetro. A ressecção de metástases hepáticas pequenas e superficiais e neoplasias malignas iniciais de vesícula biliar ainda são indicações em observação. A LP, associada ou não a USL, ainda é útil na avaliação das neoplasias de árvore biliar extra-hepática. O método tem se mostrado útil para realização de derivações biliodigestivas quando a neoplasia existente é irressecável 6,11.
Pâncreas: o tratamento adequado dos pacientes com câncer pancreático depende de um estadiamento preciso, além de diferenciar doença maligna da benigna através de biópsias sob visão direta. Embora a ressecção completa seja a única chance de cura, a exploração cir;urgica da maioria destes pacientes não é necessária para estabelecer a irressecabilidade14. Pacientes com doença metastática podem se beneficiar com técnicas minimamente invasivas, sendo que 97% dos pacientes tratados somente com técnicas minimamente invasivas nunca requerem uma laparotomia. A LP tem uma sensibilidade de 97% para a detecção de metástases. A invasão portal pode ser avaliada utilizando o USL 8,14.
Jejuno/Íleo: as jejunostomias laparoscópicas em pacientes oncológicos podem ser realizadas em dois grupos de pacientes: aqueles com tumor ressecável ou localmente avançado, que podem necessitar de suporte nutricional, e aqueles com tumores metastáticos ou obstruídos que requerem uma via de administração de fluidos, medicação e suporte nutricional 15. A ressecção segmentar assistida de jejuno ou íleo devido a neoplasia maligna ainda é uma indicação em observação 16.
Retroperitônio: Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica parece ser uma maneira possível de estadiamento com baixa morbidade nos casos com neoplasias testiculares e ginecológicas 17,18. A retroperitonioscopia também é usada para o manejo de neoplasias renais e adrenais 19,20, onde a morbidade e a hospitalização são reduzidas, sendo a nefrectomia total laparoscópica uma alternativa menos invasiva para pacientes com pequenos carcinomas de células renais. A nefrectomia parcial também é possível, com um tempo cirúrgico e perda sangüínea razoáveis. A USL foi um importante meio de avaliação que ajuda a tomar importantes decisões durante a cirurgia e o uso da cola biológica simplificada a hemostasia21.
Cólon-reto: Até o momento, há poucas evidências demonstrando a superioridade da ressecção do câncer colorretal com finalidade curativa por LP, quando comparada à convencional. Para os pacientes candidatos a intervenções de caráter paliativo, as vantagens são bem estabelecidas, à semelhança do que ocorre com as lesões benignas colorretais e para a realização de procedimentos, como ostomias, reconstituição do trânsito ou retopexias 22,23. A LP também é útil para a realização de Second-look de pacientes operados de câncer colorretal e que no seguimento apresentem elevação constante do antígeno cárcino-embrionário (CEA) sem diagnóstico etiopatológico endoscópico ou por métodos de imagem 6. Com a localização pré-operatória precisa de pólipos colônicos, o uso da LP é útil para a remoção de pólipos colônicos benignos 24.
Útero/Anexos Uterinos: para estagiar neoplasia endometrial, onde em estágios iniciais é possível o manejo cirúrgico laparoscópico com mínima morbidade 25; também na avaliação de metástase linfonodal pélvica no câncer do colo uterino Ia2 e Ib1. A histerectomia vaginal videoassistida pode ser feita com sucesso nas pacientes com risco cirúrgico ou com excesso de peso 6. A histerectomia radical laparoscópica (Wethein-Meigs), ainda permanece experimental e controversa e deve ser reservada para cirurgiões oncoginecológicos bastante treinados. A LP também pode ser utilizada como método de estadiamento em pacientes com câncer cervical avançado, candidatos à radioterapia e câncer ovariano, além da realização de second-look de pacientes operados por câncer de ovário e clinicamente sem doença, para verificar possibi- lidade de tumor residual 6,8. Recentemente tem-se utilizado a LP para coletar amostras corticais dos ovários com o intuito de conservação da fertilidade em pacientes com câncer avançado26.CONCLUSÃO
A toracoscopia e a laparoscopia são um método propedêutico importante em serviços de referência em oncologia no que diz respeito ao diagnóstico de tumores primários e metastáticos, bem como seu estadiamento. Como é um método relativamente novo, está acompanhado de inúmeras controvérsias, principalmente quanto às indicações terapêuticas. A realização de estudos com maior casuística e seguimento criterioso dos resultados, obedecendo protocolos de inclusão e tratamento, possibilitará respostas aos questionamentos e indicações do método. Em relação aos riscos creditados ao método, dependem basicamente de dois fatores: risco inerente ao procedimento e à equipe técnica que o executa, dependendo da experiência específica do cirurgião; e risco individual de cada paciente de acordo com a idade, estado geral e, principalmente, tipo de doença, uma vez que se trata de pacientes com câncer.
ABSTRACT
With the developing of the high resolution vídeo, since the 80's, the videosurgery has been widely used to diagnostic, staging and treatment to many neoplasms. The laparoscopy is a less invasive alternative in ralation to the conventional surgery, to diagnose and staging malign intrabdominal neoplasms, since that the paliative treatment of the abdominal cancer is the better application of this technique on oncology. The vídeo-assisted thoracic surgery also is useful to the avaliation of the intra-thoracic neoplasms. The authors reviewed the literature with the intent to spread the videosurgery importance on the oncology.
KEYWORDS: Videosurgery; Laparoscopy; Vídeo-assisted thoracic surgery (VATS); Oncology.
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Endereço para correspondência:
Marcelo Moreno
Rua Alberto Bins, 628/802
Porto Alegre - RS - 90030-140
e-mail: marmore@terra.com.br
(1) Preceptores do Programa de Residência Médica em Cirurgia Oncológica do Hospital Santa Rita/Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - RS; Membros Titulares da SOBRACIL e SOCIVERS.
(2) Cirurgiã Oncológica e Aluna do Curso de Pós-graduação em Medicina Cirúrgica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
(3) Médicos residentes do Programa de Residência Médica em Cirurgia Oncológica do Hospital Santa Rita/Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - RS.
(4) Acadêmica da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.
Trabalho realizado no Hospital Santa Rita/Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - RS.