FICHA DE INSCRIÇÃO

Estamos incentivando os congressistas a fazerem sua inscrição antecipadamente para obter vantagens nos valores e efetivar as inscrições nos Cursos Pré-Congresso.

A inscrição será feita mediante o pagamento da taxa conforme tabela abaixo e posterior preenchimento do seguinte formulário.

Dados para depósito:
VII Congresso Brasileiro de Videocirurgia da Sobracil
CNPJ 05.406.045/0001-84
Banco do Brasil (001)
Agência 2921-1
Conta-corrente 10492-2

Nome:

Nome p/crachá:

E-mail:

CPF/CNPJ:

Identidade:

Especialidade:

Acompanhante:

Endereço residencial
Endereço de trabalho

Endereço:

Cidade:

Estado:

CEP:

DDD:

Telefone:

Fax:

Celular:

Dados do depósito bancário:
Valor:

Data:

Número do comprovante:

Categoria	Até 30/12/04	de 02/01 a 01/02/05	de 02/02 a 25/03/05	No local
Sócios da SOBRACIL (quites)	200,00	250,00	300,00	350,00
Médicos não sócios e sócios não quites	250,00	300,00	350,00	400,00
Acadêmicos, Residentes e Pós Graduandos*	150,00	200,00	250,00	300,00
Enfermeiros e outros profissionais de saúde*	100,00	150,00	200,00	250,00
Curso Pré-Congresso	100,00	150,00	200,00	250,00
Simpósio	100,00	150,00	200,00	250,00
Curso Pós-Congresso	350,00
* com comprovante