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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Redução e Reparo Laparoscópico de Emergência de um Volvo Gástrico Intratorácico após Fundoplicatura de Nissen
Emergency Laparoscopic Reduction and Repair of an Intrathoracic Gastric Volvulus in a Patient with a Former Nissen Fundoplication
Gustavo L. Carvalho1,2, Frederico W. Silva2, Mayumi Haruta2, Pedro Paulo C. de Albuquerque1, Daniel G. Araújo1, Thiago G. Vilaça1
1 Faculdade de Ciências Médicas - FCM / UPE - Recife-PE, Brasil 2 Clínica Cirúrgica Videolaparoscopica Gustavo Carvalho
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O volvo gástrico intratorácico é uma complicação incomum após uma fundoplicatura laparoscópica à Nissen. Nesta condição, o estômago apresenta uma torção organoaxial ou mesenteroaxial na cavidade torácica conseqüente a uma dilatação ou ruptura do hiato diafragmático. Este relato objetiva demonstrar a factibilidade e segurança do tratamento laparoscópico de emergência de uma Hérnia Paraesofágica Gigante associada a um volvo gástrico intratorácico. Um paciente de 49 anos com doença do refluxo gastroesofágico, apresentando esôfago de Barrett, foi tratado com uma fundoplicatura a Nissen laparoscópica. Doze horas após o procedimento cirúrgico, ele apresentou crises repetidas de vômitos e fortes dores no hemitórax esquerdo, sendo hospitalizado com suspeita de infarto agudo do miocárdio. Após radiografia torácica, foi confirmado o diagnostico de um volvo gástrico ocupando todo hemitórax esquerdo. O paciente foi submetido a uma redução laparoscópica do volvo e reconstrução do hiato diafragmatico em caráter de emergência. O procedimento cirúrgico transcorreu sem intercorrências ou complicações e após 72 horas o paciente recebeu alta, permanecendo assintomático até o momento. No segundo mês de pós-operatório, foi realizada uma endoscopia de controle, que verificou a ausência de hérnia hiatal ou refluxo gastroesofágico.
Palavras-chave: Volvo GÁstrico, IntratorÁcico, Anti-refluxo, HÉrnia DiafragmÁtica, Laparoscopia, Cirurgia.
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The Intrathoracic gastric volvulus is an uncommon complication after laparoscopic fundoplication, in which the stomach suffers an organoaxial torsion occurring in the chest due to rupture or enlargement of the diaphragm's esophageal hiatus. The case of a 49 year-old male patient suffering from gastroesophageal reflux disease with Barrett esophagus, which was treated with a laparoscopic Nissen fundoplication is presented. After the surgery, the patient developed repeated vomiting crisis followed by a severe chest pain, being hospitalized with suspected myocardial infarction. After the chest x-ray it was confirmed the diagnosis of an intrathoracic gastric volvulus and the patient was immediately submitted to an emergency laparoscopic surgery for the reduction of the volvulus and reconstruction of the diaphragmatic hiatus. The surgery was made with no problems, the patient had no further complications being released 72h after surgery, returning to his normal activities, remaining asymptomatic so far. After 2 months the endoscopic control had shown no sign of hiatal hernia or gastro esophageal reflux.
Key words: Gastric Volvulus, Intrathoraric, Anti-reflux, Surgery, Laparoscopy.
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Carvalho G.L., Silva F.W., Haruta M., Albuquerque P.P.C., Araújo D.G., Vilaça T.G. Redução e Reparo Laparoscópico de Emergência de um Volvo Gástrico Intratorácico após Fundoplicatura de Nissen - Relato de Caso. Rev bras videocir 2006;4(4):170-175. |
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Recebido em 16/01/2007 |
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Aceito em 28/02/2007 |
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volvo gástrico intratorácico é uma
entidade incomum, na qual o estômago sofre
uma torção onganoaxial ou
mesenterioaxial ocorrida na cavidade torácica conseqüente a
um alargamento ou ruptura do hiato diafragmático
1, predispondo ao estrangulamento e posterior
necrose do órgão. Essa situação pode se apresentar de
forma crônica, sem sintomas específicos, sendo
conduzida de maneira eletiva; ou de forma aguda, como o
caso descrito, necessitando de um procedimento
cirúrgico de emergência. 2
PACIENTE E MÉTODO
Em junho de 2006, um homem de 49 anos, com doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) complicado com esôfago Barrett (Figura-1a e
1b), foi tratado com uma fundoplicatura laparoscópica
à Nissen. Após 12 horas do procedimento
cirúrgico, ele apresentou crises repetidas de vômitos e
fortes dores no hemitórax esquerdo, sendo
hospitalizado com suspeita de infarto agudo do miocárdio.
Após anamnese e exame físico detalhados,
observou-se diminuição do murmúrio vesicular no
hemitórax esquerdo. Foi solicitada uma radiografia
torácica onde se evidenciou o desvio do mediastino para
a direita e a presença de imagem de um volvo
gástrico ocupando todo o hemitórax esquerdo. (Figura-2a).
Após o diagnostico, o paciente foi encaminhado para o centro cirúrgico, onde
foi submetido a um procedimento laparoscópico
de emergência com o intuito de reduzir o
conteúdo presente na cavidade torácica para sua
anatomia de origem, bem como reconstruir o hiato diafragmático roto.
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Figura 1 - Imagens endoscópicas do pré - operatório da cirurgia de válvula anti-refluxo à Nissen A. Visão endoscópica do esôfago de Barrett B. Visão endoscópica da cárdia alargada. C. Visão endoscópica em retrovisão do esôfago no pós-operatório. D. Visão endoscópica da cárdia no pós-operatório. |
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Figura 2 - A. Radiografia de emergência no pré-operatório mostrando volvo gástrico intratorácico e desvio do mediastino. B. Radiografia no |
O procedimento cirúrgico transcorreu
sem intercorrências ou complicações. Após 72 horas
o paciente recebeu alta e permanece
assintomático até o momento. No segundo mês de
pós-operatório, foi realizada endoscopia e radiografia de
controle, que verificou a ausência de hérnia hiatal ou
refluxo gastroesofágico (Figura-1c e 1d e Figura-2b).
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Figura 3 - Posicionamento do paciente e da equipe cirúrgica. No detalhe o posicionamento dos trocartes. |
Técnica Cirúrgica:
O paciente foi posicionado da mesma forma utilizada no procedimento anti-refluxo
original. (Figura-3). A confecção do pneumoperitônio,
pela técnica aberta, foi feita través da incisão
umbilical, por onde foi inserido um trocarte de 10mm.
Foi utilizada pressão intra-abdominal de 12 mmHg.
Após o estabelecimento do pneumoperitonio, foi
inserida a ótica e observada a real condição do
paciente, onde não se visualizou qualquer sinal do
estomago na cavidade abdominal. Foram inseridos mais
4 trocates (Figura-3), sendo 3 de 5mm, e um de
10mm para o afastador de fígado.
Após se iniciar a tração do estomago
foi possível observar a dimensão da lesão no
hiato diafragmático (Figura-4a). Devido ao grande
volume de gás no estomago optou-se pela inserção de
uma sonda orogástrica, que foi feita com
orientação laparoscópica, com objetivo de evitar
uma perfuração inadvertida pela sonda. O
conteúdo gástrico foi aspirado o que facilitou a redução
do estomago através do hiato diafragmático
(Figura-4b). Foi então possível de ser visualizada a
válvula de Nissen, a qual estava integra e bem
posicionada, no entanto apresentando sinais de isquemia.
Devido ao risco de ruptura, decidiu-se por desfazer a
válvula (figura 4c). Todos os nós da válvula foram
removidos e o fundo gástrico reposicionado
anatomicamente, havendo melhora em sua coloração. A redução
foi concluída, não sendo evidenciado sinal
de perfuração ou qualquer tipo de lesão tecidual
grave no estômago. A cavidade torácica foi avaliada
pela via transmediastinal, não sendo evidenciada
lesão grave no hemitórax esquerdo ou mediastino.
A reconstrução anatômica do hiato diafragmático
foi feita com fio de poliéster 2-0 (Figura-4d), não
sendo utilizado reforço de tela. Por fim foi inserido
um dreno transmediastinal de silicone no
hemitórax esquerdo com saída através do orifício mais
lateral dos trocartes abdominais de 5mm, com objetivo
de drenar o Hemopneumotórax esquerdo(Figura - 4e).
DISCUSSÃO
O primeiro volvo gástrico foi observado
por Paré em 1579 5. É uma situação incomum onde
se observa uma rotação maior que 180 graus que
pode ocasionar comprometimento do suprimento
vascular do estômago 6. A incidência do volvo gástrico
não está bem estabelecida e é considerada uma
desordem rara. Sabe-se que 15-20% dos casos ocorrem
em pacientes pediátricos 7, mas o pico de
incidência está presente na quinta década de vida e ocorre
de forma equivalente entre homens e mulheres
7.
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Figura 4 - Imagens laparoscópicas da cirurgia de emergência. A. Lesão do hiato diafragmático B. Introdução da sonda orogástrica
para drenagem do conteúdo estomacal C. Válvula a Nissen com sinais de isquemia à esquerda sendo desfeita D. Reconstrução anatômica do hiato diafragmático E. Posicionamento do dreno transmediastinal F. Visualização do diafragma após reconstrução anatômica. |
O volvo gástrico é classificado
em organoaxial, mesenteroaxial e misto e podem apresentar as etiologias idiopática, congênita
e adquirida. Os sinais observados no volvo
gástrico foram descritos por Borchardt em 1904, quando
foi descrita a tríade formada por: dor epigástrica
e distensão, náuseas com dificuldade de vomitar
e distorção da anatomia da junção esofagogástrica
o que impossibilitava a passagem de uma sonda nasogástrica 8. O volvo pode apresentar sua sintomatologia de maneira crônica ou
aguda necessitando imediata intervenção médica.
Para diagnóstico de um volvo gástrico é
necessário anamnese e exame físico detalhados. Entre
os exames complementares, o estudo radiológico
com radiografia simples do tórax é na maioria das vezes
o suficiente para o diagnóstico do volvo gástrico.
Em caso de dúvida no diagnóstico é, às vezes,
necessário realizar vídeoesofagograma, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e
endoscopia digestiva alta 2.
O paciente relatado foi submetido anteriormente a uma fundoplicatura laparoscópica
à Nissen e apresentou, no pós-operatório
imediato, crises de vômitos. É descrito que herniação
gástrica intratorácica é incomum, podendo ocorrer tanto
no pós-operatório imediato quanto tardio, e mais
de 80% dos pacientes apresentam crises de vômitos
logo no pós-operatório imediato 9. O paciente do relato apresentava sinais e sintomas de uma
hérnia paraesofagiana gigante (HPG) e a radiografia
de tórax constatou além da HPG a presença de
um volvo gástrico na cavidade torácica. São
observadas em pacientes que apresentam hérnias
paraesofagianas gigantes as seguintes complicações:
torção, necrose, perfuração e hemorragia maciça 3. O paciente necessitava, portanto, de um
tratamento de emergência já que apresentava grande risco
de complicação pela associação de HPG e
volvo gástrico intratorácico agudo.
O volvo gástrico agudo requer um
tratamento imediato e, na maioria das vezes, é necessária
uma intervenção cirúrgica para diminuir a morbidade
e evitar a morte. O tradicional reparo de uma
hérnia paraesofagiana gigante é por laparotomia,
toracotomia ou uma combinação de ambas 4.
A via de acesso escolhida foi
laparoscópica, que substituiu com eficácia os
tradicionais procedimentos abertos. Algumas iniciativas,
no transcorrer da operação, foram importantes
e benéficas, para o paciente, a curto e longo prazo
e devem ser enfatizadas: a drenagem
transmediastinal, a opção de desfazer a válvula e a reconstrução
do hiato diafragmático sem tela.
A drenagem transmediastinal
laparoscópica facilitou o prosseguimento da operação com o
controle do hemopneumotórax e evitou uma
drenagem torácica intercostal, procedimento
usualmente acompanhado de maior dor, que poderia alterar
a evolução do paciente. Utilizando como entrada
o orifício mais lateral dos trocartes abdominais,
um dreno de silicone foi inserido e através dos
pilares diafragmáticos posicionado dentro da cavidade
pleural sendo mantido até 15 minutos após o término
da laparoscopia, restaurando a pressão negativa
na pleura. O paciente foi mantido sob ventilação
com pressão positiva pelo anestesista durante
o procedimento. Esta técnica tem sido utilizada
com sucesso pela equipe para resolução de quadros
de lesão pleural decorrentes de
procedimentos laparoscópicos desde 2000 e até então se
mostrou efetiva na resolução do pneumotórax decorrente
de lesão pleural acidental durante a dissecção do
hiato diafragmático. Esta técnica tem possibilitado
uma melhor evolução do paciente quando
comparamos com a drenagem torácica tradicional e mantendo
os princípios de uma cirurgia minimamente invasiva.
A manutenção da fundoplicatura, apesar
de integra, em um paciente bastante grave, com
tantas complicações poderia agravar a isquemia e
propiciar uma posterior ruptura da mesma, justifica-se
portanto a opção por desfazê-la, aumentando a segurança
do procedimento.
Ainda é controverso o uso rotineiro de
tela para reconstruir com menor tensão uma hérnia
hiatal de grande dimensão. No caso descrito,
a reconstrução do hiato diafragmático não
necessitou do uso de tela, pois a ruptura não foi grande e
se localizou na porção anterior do diafragma. Como
não foi observada tensão durante sua
reconstrução anatômica, foi considerado desnecessário o uso
da tela neste caso 10.
O paciente evolui sem complicações e
a correta reconstrução do hiato diafragmático
foi suficiente para o tratamento da hérnia hiatal
e controle do refluxo gastroesofágico constatado
na melhora sintomatológica referida bem como
na endoscopia de controle dois meses após a operação.
Este relato objetivou demonstrar a factibilidade
e segurança do tratamento laparoscópico
de emergência de uma Hérnia Paraesofágica
Gigante associada a um volvo gástrico intratorácico. É
sabido que o uso da laparoscopia traz
benefícios significantes, incluindo menor
complicação perioperatória e dor no
pós-operatório4. Procedimentos laparoscópicos de complexidade
cada vez maior têm sido realizados com sucesso por
diversas equipes cirúrgicas. O grande limitador
para execução destes complexos procedimentos
por laparoscopia é a disponibilidade de
instrumental laparoscópico adequado e o efetivo treinamento
das equipes em procedimentos laparoscópicos avançados, principalmente os realizados em
caráter de emergência.
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