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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Disfagia Pós Fundoplicatura Laparoscópica Causada por Granuloma de Corpo Estranho
Dysphagia after Laparoscopic Fundoplication Caused by Foreign Body Reaction
André Brandalise1, Nelson Ary Brandalise2 Nilton César Aranha3 Vladimir Rodrigues Gutierres4
Serviço de Cirurgia da Fundação Centro Médico de Campinas, SP - Brasil
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Disfagia persistente no pós-operatório de hiatoplastia e fundoplicatura é uma complicação relativamente comum,
e decorre de várias causas. Destacam-se entre essas os distúrbios motores do esôfago não identificados no
pré-operatório e os problemas relacionados com a fundoplicatura e/ou hiatoplastia. Outras condições menos freqüentes
aparecem, eventualmente, como diagnóstico diferencial. Os autores apresentam um caso de disfagia no pós-operatório tardio de hérnia
hiatal causada por compressão e inflamação extrínseca por lesão cística originária de granuloma de corpo estranho, em uma paciente de
56 anos, confirmado e tratado por laparotomia após extensa investigação. A paciente recebeu alta em excelentes condições e
mantém-se assintomática.
Palavras-chave: DISFAGIA /diagnóstico /etiologia, CISTO ESOFÁGICO /diagnóstico, GRANULOMA /laparotomia.
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Persistent dysphagia following hiatoplasty and fundoplication is a relatively common complication and has
numerous causes. Among them, the most frequent are esophageal motility disorders not diagnosed and problems with
the fundoplication or cruroraphy. Other rare conditions eventually appear as a differential diagnosis. The authors present a case
of dysphagia in the late follow up of an anti-reflux procedure, caused by an extrinsic compression due to a cystic lesion formed after
a foreign body reaction. This diagnostic was treated and confirmed by laparotomy and the patient is doing well, without signs
of recurrence.
Key words: DYSPHAGIA /diagnostic /etiology, ESOPHAGEAL CYST /diagnostic, GRANULOMA /laparotomy.
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BRANDALISE A, BRANDALISE NA, ARANHA NC, GUTIERRES VR. Disfagia Pós Fundoplicatura Laparoscópica Causada por Granuloma de Corpo Estranho. Rev bras videocir 2004;2(3):152-155. |
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Recebido em 19/09/2004 |
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Aceito em 22/09/2004 |
RELATO DE CASO
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aciente do sexo feminino, 56 anos com história de pirose retroesternal por três
anos e períodos de exarcebação a cada
três meses. Realizada endoscopia digestiva alta
sendo firmado diagnóstico de hérnia hiatal e esofagite
grau "A" de Los Angeles.
Após ser constatada dependência
de inibidor da bomba de prótons em dose plena
para manter-se assintomática, foi indicado
tratamento cirúrgico, tendo sido realizada hiatoplastia
e fundoplicatura técnica mista, com fundo anterior
e posterior.
O pós-operatório foi sem intercorrências
e a paciente apresentava-se bem, aceitando dieta
sólida, até reconsulta no quadragésimo dia
pós-operatório.
Permaneceu assintomática durante
três anos e dois meses, quando retornou com queixa
de disfagia. Na ocasião, foi submetida a
esofagograma, endoscopia e manometria que se revelaram
normais (Figura 1 e 2).
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| Figura 1 _ Imagem manométrica mostrando função normal do corpo esofágico. |
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| Figura 2 _ Imagem monométrica mostrando relaxamento adequado da zona de alta pressão. |
Como a queixa disfágica era persistente, mesmo após dilatação endoscópica com sonda
de Savary-Gilliard, foi realizada tomografia computadorizada que revelou compressão
extrínseca do esôfago abdominal de 5 a 6 cm, ocasionada
por formação cística (Figura 3).
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| Figura 3 _ Tomografia mostrando compressão extrínseca do esôfago por lesão cística ao nível da transição esôfago gástrica. |
Julgando tratar-se de abscesso localizado, realizamos a drenagem do mesmo por
laparoscopia, sem ressecção. Houve remissão total dos sintomas.
Decorrido um período de seis meses da drenagem laparoscópica, a paciente foi
novamente internada com quadro de disfagia progressiva.
Foi realizada ultrassonografia na qual
evidenciou-se recorrência da coleção cística na mesma
localização.
À endoscopia digestiva, durante manobra do fundo gástrico, foi visualizada drenagem de
líquido brancacento junto à fundoplicatura.
Tentamos ampliar o óstio de drenagem para o
estômago com o uso de papilótomo (Figura 4).
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| Figura 4 _ Endoscopia digestiva realizada por ocasião de impactação de corpo estranho, demonstrando fundoplicatura de bom aspecto e saída de líquido esbranquiçado próximo à mesma. |
Como o quadro de disfagia persistia mesmo após a drenagem endoscópica, optamos por
nova abordagem cirúrgica. Na laparotomia foi
identificado bloqueio inflamatório intenso ao redor do
cárdia. Após liberação das aderências foi identificada
uma área cística, próxima ao esôfago que, aberta,
deu saída a líquido brancacento, sem odor e
contendo restos de fios de sutura, com diâmetro interno
aproximado de dois a três centímetros. Os fios foram
retirados e a cavidade drenada.
A paciente mantém-se assintomática,
passados quatro meses do procedimento.
DISCUSSÃO
A reação a corpos estranhos intra-abdominais é bastante conhecida do cirurgião,
e pode permanecer silenciosa por longos períodos,
manifestando-se, na maioria das vezes, por exercer
efeito de massa em estruturas vizinhas.1
Reação a corpos estranhos
intencio-nalmente aplicados em procedimentos
cirúrgicos, como fios de sutura, geralmente é limitada a
pequenos nódulos que permanecem assintomáticos.
A disfagia no pós-operatório tardio
de fundoplicatura laparoscópica tem como causas
mais comuns os distúrbios motores esofágicos e
problemas com a fundoplicatura.2,3,4,5
A investigação, endoscópica e
mano-métrica, pode auxiliar no diagnóstico destas
complicações.
No caso apresentado, estes exames foram, em princípio, normais.
Ao ser identificado cisto comprimindo o esôfago, outras hipóteses se apresentaram, sendo
uma coleção relacionada com a cirurgia, a mais
provável.
Na evolução do quadro, após
constatação de líquido brancacento drenando para o fundo
gástrico, julgamos que o cisto tivesse sido
originado por lesão de ducto linfático anômalo, pelo
aspecto macroscópico do líquido semelhante a linfa.
Não foi possível coleta de material por endoscopia
para dosagem de lipídeos.
Após várias tentativas de
tratamento endoscópico, optamos por nova cirurgia tendo
sido realizada a remoção de fios inabsorvíveis,
que elucidou o quadro, sendo o anatomopatológico
compatível com reação de corpo estranho aos fios
de sutura da hiatoplastia.
O diagnostico dessa condição foi difícil
de ser suspeitado no pré-operatório, já que a
ausência de corpo estranho como gaze ou compressa
tornava o cisto indiferenciável de coleções líquidas.
Dentre as causas mais freqüentes de
lesões císticas periesofágicas poderíamos excluir o
cisto esofágico e os tumores.
O cisto por ser uma anomalia
congênita 6, e os tumores por não apresentarem clínica
compatível ou achados isolados que nos fizessem pensar
no mesmo.
A apresentação deste caso serve
para registrar uma condição incomum, de difícil
diagnóstico, devendo estar entre as
hipóteses diagnósticas de coleções encontradas em
seguimento tardio de pacientes cirúrgicos.
Referências Bibliográficas
1. Fernandes Lobato R, Marin Lucas FJ, Fradejas Lopes
JM, et al. Postoperative textilomas: review of 14 cases.
Int Surg 1999; 83(1):63-6.
2. Dessinger MS, Torquati A, Houston HL et
al. Laparoscopic fundoplication 5-year follow-up. Am
Surg 2004; 70(8):691-4.
3. Patti MG, Robinson T, Galvani C, et al.
Total fundoplication is superior to partial fundoplication
even when esophageal peristalsis is weak. J Am Coll Surg.
2004 Jun;198(6):863-9.
4. Stein HJ, Bremner RM, Jamieson J et al: Effect of
Nissen fundoplication on esophageal motor function. Arch
Surg 1992; 127:788-1.
5. Wetscher GJ, Glaser K, Wieschemeyer T et al.
Tailored antireflux surgery for gastroesophageal reflux
disease: effectiveness and risk of postoperative dysphagia.
World J Surg 1997; 71:605-10.
6. Cuenca-Abente F, Woltman TA. Esophageal
cyst. Disponível em:
www.medscape.com/viewarticle//482179, publicação digital em Medscape General Medicine
6(2), 2004.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
ANDRÉ BRANDALISE
Rua Eduardo Lane, 200
Campinas, SP - Brasil
CEP: 13.075-903
e-mail: andre@gastrisite.com.br
(1) Preceptor dos médicos-residentes do Departamento de Cirurgia da Fundação do Centro Médico de Campinas, Pós-graduado (Nível Mestrado) do Departamento de Cirurgia da FMUSP,Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica.
(2) Chefe Departamento de Cirurgia da Fundação do Centro Médico de Campinas, Professor Livre-Docente da FCM-UNICAMP, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica
(3) Médico Cirurgião da Fundação Centro Médico de Campinas, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica.
(4) Médico-Estagiário do Departamento de Cirurgia da Fundação Centro Médico de Campinas.